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Para los pacientes, el éxito de una prótesis completa radica en la retención y la estabilidad; principales problemas que suelen presentar las prótesis inferiores. La causa radica en la importante reabsorción de la cresta ósea que se observa en la mandíbula y que, con frecuencia, es el estadio final de muchos años de llevar una prótesis parcial removible cuya extensión ha ido aumentando hasta convertirse en una prótesis completa.
Introducción
Una forma de mejorar la retención y la estabilidad es aumentar el reborde óseo mediante técnicas quirúrgicas. Pero, sin embargo, la sustancial mejora en los resultados se ha conseguido mediante la utilización de implantes.
Los primeros tratamientos en la mandíbula perseguían la colocación de 6 u 8 implantes para poner una prótesis implantosoportada, pero, a finales de los años 80, empezó a ganar aceptación el tratamiento mediante sobredentaduras implatorretenidas.
El hecho de que la mucosa participe dando soporte, y de que se requiera un menor número de implantes, simplifica la técnica y reduce el coste del tratamiento.
Ahora bien, se plantean una serie de preguntas:
· ¿Es preferible un diente o un implante?
· ¿Cuántos implantes deben colocarse?
· ¿Deben ir ferulizados o trabajan mejor de forma independiente?
Las respuestas a estas preguntas condicionarán el tratamiento a seguir.
Implantes o Dientes
La cuestión aquí planteada es si es preferible conservar un diente o si el resultado será más predecible si éste se sustituye por un implante.
El principal motivo para conservar dientes es porque retrasan la reabsorción de la cresta ósea.
Se ha visto que los implantes también mantienen el nivel de la cresta ósea, hasta el punto que la cresta edéntula mandibular se reabsorbe cuatro veces más rápidamente (0,4 mm por año) en ausencia que no en presencia de implantes (0,1 mm por año, a partir de
Segundo año).
Por otro lado, la fuerza máxima que se ejerce con una sobredentadura es la misma tanto si se ha confeccionado sobre raíces como si es sobre implantes, pero al carecer éstos de ligamento periodontal es menor su capacidad para discriminar entre objetos delgados.
En cuanto a las tasas de fracaso, es difícil comparar las de los dientes con las de los implantes, ya que están sometidos a distintos tipos de problemas.
Los dientes utilizados como pilares de sobredentaduras pueden presentar caries (hasta en un 35% de casos), problemas periodontales (hasta en un 13%) o endodónticos (hasta en un 16%), y fracturas radiculares (hasta en un 15%).
Se considera que una pérdida ósea del 70% de la longitud de la raíz es indicativa de extracción.
Por su parte, los implantes pueden fracasar cuando hay una pérdida ósea y un aumento de la movilidad (hasta en un 10% de casos). No deben olvidarse las mayores tasas de fracaso que presentan los implantes de 7 mm, sobre todo en el maxilar superior, por lo que deberán intentarse colocar siempre implantes de como mínimo 10 mm.
Mericske-Stern considera que, ante la elevada garantía de osteointegración de los implantes a nivel anteroinferior, hay una mayor probabilidad de éxito en las sobredentaduras implantorretenidas que en las que utilizan dientes como pilares. Además, en esa zona, es fácil conseguir paralelismo entre pilares.
Si los dientes anteriores remanentes en la mandíbula plantean dudas en cuanto a soporte óseo o situación endodóntica, o si requieren una actuación protésica y periodóntica importante, será preferible exodonciarlos y colocar implantes.
De tratarse del maxilar superior, la situación es distinta, ya que contiene un entramado de hueso trabecular más laxo, rodeado de una cortical más fina. Esto comporta que el tratamiento con implantes no consiga unos resultados similares a los de la mandíbula, siendo la tasa de éxito menor (aunque si se seleccionan bien los casos puede superar el 90%; en casos comprometidos desciende hasta el 65%).
Además, la inclinación de la propia cresta del hueso maxilar condiciona un posicionamiento con clara inclinación labial y en abanico, que dificulta el paralelismo entre pilares.
Por todo ello, parece más recomendable aprovechar las raíces siempre que éstas estén en buenas condiciones.
Las razones personales del paciente (p. ej., el querer retener a toda costa alguno de sus dientes por mal que esté) o la angustia frente a la intervención quirúrgica pueden hacer que estos razonamientos anteriores pierdan todo su valor.
Número de implantes
Por lo que se refiere al número de implantes, en principio, parece lógico pensar que cuantos más implantes se pongan, mejor; ya que si se ponen más de los necesarios, en caso de que falle alguno, el plan de tratamiento no se verá alterado.
Ahora bien, también es cierto que al aumentar el número de implantes se encarece el tratamiento.
Desde el punto de vista de la prótesis, se considera que el número mínimo de implantes necesario para realizar una sobredentadura es de dos, pidiéndole solo retención a las fijaciones y soporte y estabilidad se las pediremos a las prótesis
La mucosa dará básicamente soporte, y los implantes darán retención.
Al ir aumentando el número de implantes, aumentará la responsabilidad de los mismos en el soporte, retención, y estabilidad, perdiendo protagonismo la mucosa.
En las diferentes investigaciones que han valorado el número de implantes necesario, se ha llegado a las siguientes conclusiones:
· El éxito en la osteointegración de los implantes en el sector anteroinferior es muy elevado (superior al 95%), por lo que no sería imprescindible poner más implantes de los necesarios por si alguno falla
· El principal determinante del éxito de una sobredentadura es que el paciente la sienta estable, y la estabilidad parece aumentar al aumentar el número de implantes; aunque para ello no sea preciso un gran número de ellos.
· La salud periodontal periimplantaria no se ve influida por el número de implantes.
· En cuanto a la distribución de las tensiones sobre la mucosa y el hueso mandibular, parece ser más importante el diseño y el grado de ajuste de la prótesis, que no el número de implantes colocados.
No parece totalmente justificado colocar más de 2 implantes en la zona anteroinferior por razones de retención, salud periimplantaria o de éxito de la osteointegración. Sin embargo, se requieren más investigaciones.
Deberá recurrirse a un mayor número de implantes cuando éstos sean cortos (10 mm) y la reabsorción ósea sea importante. En estas situaciones, se ferulizarán con una barra.
Por lo que se refiere al maxilar superior, y en consonancia con lo comentado en el apartado anterior, será preferible colocar 4 implantes, o incluso 5, puesto que la tasa de éxito en la osteointegración es menor y el hueso es de peor calidad, y tener mucho cuidado e la elección de la posición de los mismos.
Ferulizar o no ferulizar
Es importante decidir si los implantes trabajarán independientemente, cada uno con su sistema de anclaje a la prótesis, o si deberán ferulizarse con una barra.
Se ha argumentado que la ferulización de los implantes reduce el riesgo de aflojamiento de los tornillos, así como el de fractura de los componentes.
Por contra, la presencia de una barra debilitaría la prótesis, facilitando con el tiempo la fractura de la misma (siempre que no se utilice una estructura metálica)
Las investigaciones no dejan claro qué es preferible, aunque, cuando hay sólo dos implantes, la primera opción de tratamiento suele ser que trabajen independientemente y con anclajes de bola (debe haber paralelismo entre pilares).
Algunos estudios han hallado que, de esta manera, la transmisión de tensiones a los implantes es menor, y las cargas se distribuyen de manera más uniforme sobre la mucosa distal a ellos.
Esto es especialmente cierto cuando hay desajuste entre las bases de la prótesis y la mucosa, algo que sucede con frecuencia si el paciente no acude con regularidad a las revisiones periódicas.
La ferulización mediante una barra se utilizará cuando se tengan más de dos implantes, aunque también será factible cuando haya sólo dos.
Se ha visto que, cuando hay desajuste entre las bases de la prótesis y la mucosa, hay mayor sobrecarga que si se utilizan anclajes de bola independientes.
En cambio, en el maxilar superior siempre será más aconsejable la utilización de una barra que ferulice los implantes, ya que las condiciones del hueso son peores y suele haber problemas de paralelismo entre pilares.
En mandíbula, los problemas de paralelismo son mucho menos frecuentes, por lo que podrán ponerse anclajes independientes.
Si se utiliza una barra, es deseable que siga los siguientes principios:
· Debe ser paralela al eje de rotación mandibular para que, al ocluir los dientes, pueda rotar la sobredentadura alrededor de la barra. Cuando haya más de dos implantes, casi siempre habrá uno o más tramos de la barra que no cumplirán esta premisa, por lo que la rotación se verá impedida.
· Debe situarse sobre la cresta. Cuando la arcada no es cuadrada, sino más bien triangular, y se sitúan demasiado separados los implantes, la barra invadirá el espacio de la lengua o, si quiere evitarse, estará vestibulizada respecto a los implantes, generando un brazo de palanca desfavorable para ellos. Por ello, frecuentemente, será preferible utilizar en estos casos anclajes independientes, o colocar 4 implantes en vez de 2, para que así sean capaces de soportar la barra en voladizo.
· La separación entre la barra y la encía debe ser de unos 2 mm, para permitir la higiene debajo de ella. Este espacio suele condicionar la hiperplasia de la encía.
· Hay que decidir si se ponen o no tramos de barra en extensión (cantilevers). Se han indicado para mejorar la estabilidad y la retención, sobre todo cuando se mastican alimentos pegajosos. Aunque pueden favorecer una mayor estabilidad de la sobredentadura, parece ser que su presencia se asocia a una mayor sobrecarga del implante más distal; en particular si no ajustan correctamente las bases a la mucosa. Además, en mandíbula, la presencia de cantilevers impedirá la rotación de la prótesis alrededor de la barra. Por todo ello, es preferible no utilizarlos (en caso de hacerlo, no deben ser mayores de 10 mm, y debe buscarse soporte en al menos 4 implantes). La extecion no aconsejo que sea mayor el tamaño de soportar una base para soporte de una esfera de retención.
· Hay que decidir la sección de la barra. Las barras en U transforman todas las cargas que recibe la prótesis en fuerzas verticales. La barra ovoide (Dolder) y la barra redonda (Ackerman) permiten la rotación de la prótesis alrededor de la barra siempre y cuando ésta se sitúe paralela al eje de rotación mandibular.
La lógica aconseja la utilización de barras ovoides o redondas cuando la prótesis sea mucosoportada e implantorretenida, mientras que las barras en U se utilizarán en aquellos casos en los que los implantes den soporte a la prótesis.
Si se utilizara una barra en U en una prótesis mucosoportada, como siempre habrá algo de rotación, transmitiría todas las fuerzas torsionales sobre los implantes con el perjuicio consiguiente.
· La colocación de una barra puede acarrear más problemas de tipo estético, de posicionamiento de dientes y de resistencia a la fractura de la sobredentadura, ya que ocupa más espacio, tanto en sentido vestibulolingual como en sentido oclusogingival. Es por este motivo que primero realizo la preuba de enfilado de la prótesis definitiva y de acuerdo al especio que quede defino la altura de las barras y elementos de retención
Un tercer tipo de anclajes, los imanes, crearon en su momento muchas expectativas pero, en comparación con los anclajes de bola y las barras, siempre dan peores resultados en todos los sentidos (menor retención y mayor frecuencia de reparaciones de los mismos). Siempre será preferible un sistema de retención mecánico antes que uno magnético.
Si se tiene en cuenta la respuesta de los tejidos periimplantarios, o sea, el estado de salud de la mucosa y los niveles de hueso, éstos no se ven influidos por el tipo de anclaje, siempre y cuando el paciente tenga una buena higiene oral y acuda a las revisiones periódicas. Si no es así, las barras suelen condicionar la aparición de una hiperplasia mucosa (35%) debajo de ellas que, en ocasiones, obliga a su eliminación quirúrgica.
Desde el punto de vista económico, la utilización de una barra en lugar de anclajes de bola independientes encarecerá el tratamiento. Además, si el paciente estaba llevando ya una prótesis completa inferior que estaba bien y quiere aprovecharse, es más fácil adaptarla a los anclajes si éstos son de bola, que no si se trata de una barra.
De los tres sistemas de anclaje posibles, los que parecen presentar una menor frecuencia de aflojamiento de los tornillos son las barras, siguiéndole luego los anclajes de bola y los imanes.
También pueden romperse los tornillos que fijan la barra o los que fijan el transepitelial. En este sentido, siempre deberá buscarse el transepitelial más bajo posible ya que, cuanto más alto sea, mayor será el brazo de palanca sobre el tornillo que lo fija al implante.
Con el tiempo será preciso rebasar la prótesis, reajustar la oclusión y, en casos, eliminar los tejidos hiperplásicos cuando esté presente.
Los rebases y los reajustes son tan importantes que parecen influir más en la carga que reciben los implantes que no el sistema de anclaje utilizado o el hecho de estar o no ferulizados.
Parece claro que la mayor parte de los ajustes y las reparaciones suelen realizarse dentro del primer año de llevar la prótesis e, incluso, la mayor parte (79%) de los implantes para sobredentaduras que fallan lo hacen antes o durante el primer año de función.
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