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Objetivos
En la actualidad la oseointegración y su popularidad, dio paso a que en múltiples consultorios se enfrenten a la necesidad de cambiar sus hábitos en lo referente a la toma de impresiones debido al aumento de pacientes con dentición mixta, entre dientes e implantes. El mayor cambio que se ha observado es la disminución de pacientes totalmente desdentados y la aparición de pacientes totalmente implantados. Este artículo está destinado a brindar un enfoque diferente en la toma de impresiones en los pacientes totalmente edéntulos.
Historia
Desde la aparición de la prótesis, como se conoce en la actualidad, las impresiones han sido un factor determinante para el resultado final del tratamiento. Los materiales para impresiones han ido cambiando e inclusive algunos han caído en desuso. Una característica fundamental que deben cumplir los materiales de impresión es la de no causar daño a los tejidos con los que entran en contacto.
Estos materiales deben copiar la zona sobre la cual irá la futura prótesis, para esto en un primer momento deberán entrar en contacto en forma plástica y luego, por un proceso químico, endurecer y así poder ser retirado de la cavidad oral, evitando al máximo la deformación del material.
Hay otros materiales cuyos cambios se harán a través de variaciones de temperatura; estos materiales son llamados termoplásticos y muchas veces ingresan en una temperatura alta pero que no afecta al organismo y endurecen al enfriarse. No debemos olvidar que también fueron utilizados materiales, que endurecían por una reacción de fraguado, para tomar impresiones. Es por esto que debemos tener en cuenta que en la odontología ha habido cambios importantes con respecto a los materiales y las técnicas utilizadas, a pesar de ello hoy en día ciertos materiales y técnicas no deben ser dejados de lado ya que nos permiten lograr grandes resultados.
Los materiales de impresión pueden ser clasificados en elásticos y no elásticos según su deformación al ser retirados de la zona a impresionar. En realidad ningún material puede ser llamado puramente elástico ya que ninguno cumple con la ley de Hooke, es por este motivo que han sido llamados viscoelásticos.
Los primeros materiales de impresión empleados en la odontología fueron los mercaptanos pero debido a su baja exactitud dimensional dejaron de utilizarse. Otros materiales que han caído en desuso son el yeso para impresión, compuesto de modelar y pasta cinquenólica. Estos materiales poseen buena estabilidad dimensional pero son materiales no elásticos, por lo tanto, es muy probable que exista alguna dificultad al retirar la cubeta de la boca. Los poliésteres (elastómeros), considerados viscoelásticos, son los materiales que más se acercan a la propiedades deseadas, pero la gran desventaja que tienen es su rigidez que al ser elevada puede hacer que se dañe la impresión.
En la actualidad los materiales para impresión más utilizados son los hidrocoloides irreversibles y las siliconas de condensación y adición (elastómeros). En el caso de los primeros dos, el llenado debe ser realizado rápidamente antes de que el material sufra deformaciones.
Las siliconas por adición nos dan más tiempo para realizar el llenado, tienen gran capacidad de copia y una muy baja deformación elástica es por esto que son los materiales de primera elección cuando se realizan impresiones sobre implantes. En este último caso debemos aclarar que los más importante que debemos buscar en implantología es la pasividad ya que al utilizar elementos maquinados (transferencias, análogos, pilares, etc.) no nos preocupará tanto la capacidad de copia como lo haríamos en prótesis fija.
Consideracines Previas
Sin embargo nada en implantología se parece a lo que estamos acostumbrados, a lo que cotidianamente hacemos a la hora de confeccionar modelos para la realización de puentes, híbridas, o sobredentaduras. Difiere en todo: en la dinámica, en los objetivos, en los materiales, en la elección de la cubeta, en el positivado.
En este artículo vamos a mostrar una manera diferente de realizar las impresiones en los desdentados totales superiores o inferiores, para la confección de la restauración protética definitiva.
Impresiones
Las técnicas de impresión son maniobras que utilizamos para registrar, copiar o reproducir en negativo y con exactitud las formas tantos de los dientes como de los diferentes tejidos orales, con el objetivo de obtener un modelo de estudio o de trabajo para la confección de una prótesis. El conocimiento de las técnicas de impresión es fundamental para obtener un resultado óptimo, el no cumplimiento de los mismos conlleva defectos de todo lo que se construya a partir de ellas. En Implantología la búsqueda de una prótesis con un asentamiento pasivo, que no cause tensión ni a los componentes ni al hueso, es uno de los requisitos más importantes.
Pasos Preliminares a la Toma de Impresión Definitiva
Cumplido el tiempo de oseointegración se realizará la exteriorización de las infraestructuras. Dependiendo de la profundidad de las plataformas se seleccionarán las mesoestructuras correspondientes que permitirán nivelarlas subgingivalmente.
Existen múltiples técnicas para la realización de una impresión sobre implantes, a partir de la colocación de las transferencias atornilladas a los implantes o a las mesoestructuras, y la posterior recolocación de dicha cofia en la impresión (cubeta cerrada), o no (cubeta abierta).
En la técnica de cubeta abierta las cofias de transferencia se atornillan al implante o a la mesoestructura. En el primer caso se verifica su correcto asentamiento radiográficamente. Posteriormente se realiza la ferulización de los transfer siguiendo tres pasos indefectiblemente:
a- Se unen las cofias de transferencias entre sí, con sianoacrilato y alambres, tanto por vestibular como por palatino o lingual.
b- En el punto de unión de cada alambre con las cofias, se coloca un núcleo de resina acrílica auotopolimerizante de baja contracción y se espera el endurecimiento de los mismos.
c- Cumplido esa instancia,se unen todos los núcleos con el mismo material, evitando que queden restos en zonas no deseadas, y se respeta el tiempo de endurecimiento y contracción del mismo.
Concluido estos pasos se selecciona una cubeta estándar para un arco dentado que proporcione un espacio extraoclusal. Las cubetas de impresión tienen la finalidad de llevar el material de impresión a la cavidad oral y asegurar su adaptación a la superficie que se quiere reproducir. Las cubetas metálicas estándar son rígidas y muy retentivas facilitando la estabilidad de la impresión.
Es en este momento cuando realizamos la impresión preliminar, con un hidrocoloide irreversible, para la confección de un modelo previo, donde se construirá la cubeta individual, fenestrada, que de paso a las cofias de transferencias ferulizadas. Es aconsejable el retiro de los tornillos pasantes y su reemplazo por tornillos protéticos para minimizar la altura.
Para la toma de impresión definitiva usaremos un material que no se distorsione mientras esté fraguando y que posea buena resistencia a la ruptura para evitar desprendimientos mientras se retira de la boca.
Las siliconas por adición presentan buena precisión y resistencia a la deformación y al desgarro, buena reproducción de detalles, y estabilidad dimensional. Al utilizar materiales de dos consistencias, silicona pesada y fluida, se recomienda colocar la silicona fluida sobre las transferencias y por debajo de la férula, ya que es alrededor de ellas donde suelen aparecer defectos de rellenos.
Se respetan los tiempos del fabricante y una vez cumplido, se desatornillan los tornillos protésicos para el retiro de la impresión. De esta manera las cofias de transferencias quedarán incorporadas en el material de impresión, al ser retiradas de la cavidad oral al mismo tiempo que la cubeta.
Pasividad
Cuando pensamos en prótesis atornilladas, sin importar la cantidad de elementos comprometidos, el principal objetivo a tener en cuenta pasa a ser el asentamiento entre los metales, su maquinado y que el tornillo protésico, tanto de la meso como de la supra estructura sostenga sin presión alguna. El concepto de ajuste pasivo podemos definirlo coma la relación o conexión entre dos materiales que no producen tensión en el seno de ninguno de las dos estructuras relacionados.
El correcto asentamiento entre dos superficies metálicas asegura que la transmisión de las fuerzas se realice por contacto directo, siempre que esas superficies estén debidamente mecanizadas para así asegurarlo y evitar concentración de tensiones.
La función del tornillo de sujeción debe ser pasiva, libre y mucho influirá su maquinado y adaptación a la base de asentamiento (fig.1).
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Fig.
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Un problema derivado de las discrepancias existentes en la prótesis, será el aumento considerable del riesgo de fractura del tornillo de fijación.
Cuando estamos hablando de asentamientos múltiple entre estructuras no maquinadas, el colado es el que debe cumplir con estas premisas y las exigencias que se le piden a las estructuras múltiples son las mismas que a la individual en cuanto a asentamiento y ajuste, con la salvedad que en una solución individual se suma su anclaje anti rotacional aportado (fig.2
y fig.3).
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| Fig.
2 |
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| Fig.
3 |
Es por esto que cuánto más cerca estemos a la realidad absoluta en la obtención del positivado, más cerca estaremos de llegar a cumplir con el objetivo final ideal.
Una Alternativa para los Edéntulos Totales
En la presentación del siguiente caso, detallaremos una alternativa diferente en la toma de impresiones, logrando un positivado más seguro, y alcanzando mínimas diferencias de dilatación que los yesos experimentan, con tratamientos ideales de peso/volumen.
Especificaremos los pasos para la realización de dos híbridas atornilladas, en un paciente P.C. de sexo masc de 56 años, que concurre a la consulta, presentando una situación de edentulismo en ambos maxilares, como muestra su RX (fig.4) y la clínica (figs.5 y 6).
El plan de tratamiento propuesto se basó en la colocación de implantes, tanto en el maxilar superior como en la mandíbula, para la realización de dos estructuras metálicas ferulizadas, tipo Hibridas. Una vez realizadas las cirugías, (figs.7 y 8), se espera el tiempo de cicatrización de los implantes, en forma sumergida. Completado dicho tiempo, de 4 meses, se controla mediante Rx (figs.9 y 10) y se procede a la colocación de tapas de cicatrización, en forma uniforme y pareja en altura.
(fig.11 ).
Posteriormente en el maxilar superior para una mejor visualización de la reconstrucción y con el objetivo de emparejar las emergencias gingivales, se colocaron mesoestructuras de diferentes alturas, tipo
miniabutment (fig.12).
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| Fig.
12 |
Se tomaron impresiones preliminares, con alginato, material de impresión recomendado para los tejidos blandos, con el objetivo de confeccionar modelos de trabajo, para realizar cubetas de termocurado transparente con una adaptación real a los tejidos blandos y una mínima visualización de los cicatrizales en el maxilar inferior y de las tapas de protección de los miniabutment en el maxilar
superior (fig.13).
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| Fig.
13 |
Esta variación de la técnica de impresión,que confecciona una cubeta de termocurado, brinda a nuestro entender numerosos
beneficios:
a- presenta mínima fenestración en cada uno de los elementos.
b- tolera el mínimo de material de sujeción entre borde de la fenestración y el
transfer (fig.14).
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| Fig.
14 |
c- provee el máximo contacto entre cubetas y ferulización minimizando en el retiro la posibilidad de
movimiento (fig.15).
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| Fig.
15 |
d- muestra la realidad de los tejidos blandos en su
totalidad (fig.16).
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| Fig.
16 |
e- elimina el brazo de palanca que ocasiona una impresión tradicional.
f- acorta el tiempo de trabajo.
Estos son los cambios fundamentales que proponemos en esta presentación en lo relacionado a la toma de impresiones.
Los pasos del laboratorio tienen diferencias, ya que el positivado se hace sobre la cubeta desprovista de todo tipo de material y con la intención de que la expansión de la densita no afecte la posición tridimensional del análogo, se la realiza en dos tiempos, dándole un acercamiento más al idealismo
buscado (figs.17 y 18).
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| Fig.
17 |
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| Fig.
18 |
Con el positivado realizado y los registros rígidos confeccionados para su posterior ubicación en el paciente se continua con lo conocidos pasos de buscar la dimensión vertical ideal y una estética aceptable, con el convencimiento que los pasos enumerados llevan sin duda a un modelo de precisión que contribuirá a la tan buscada pasividad de las estructuras rígidas que le darán confiabilidad y sobrevida a nuestro
trabajo (fig.19).
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| Fig.
19 |
Conclusión
Una de las causas más frecuentes de fracasos de las prótesis sobre implantes es la falta de ajuste pasivo de las estructuras. Este desajuste trae como consecuencia el aflojamiento de los tornillos, su fractura, la fractura de los implantes o el compromiso de la oseointegración, por la incorrecta transmisión de cargas a los tejidos circundantes de soporte. Para conseguir este ajuste pasivo es vital transferir la posición tridimensional del implante al modelo de trabajo, por lo tanto utilizar una correcta técnica de impresión permitirá obtener modelos fiables.
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