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Cuando decidimos resolver la falta de piezas dentales por medio de una sobredentadura sostenida por implantes en el maxilar superior, hay dos factores clave qué debemos tener en cuenta en el momento del planeamiento del tratamiento. El primero es el paralelismo de los implantes, y el segundo el tipo de conexión entre el implante y la prótesis.
Si lo que vamos a realizar es una prótesis completa, nosotros recomendamos una prótesis removible, y no una híbrida ya que la misma es completamente inaccesible para la higiene que debe realizar el paciente día a día en su casa y como todos sabemos es muy poco probable que el mismo concurra al consultorio para realizar el retiro de la misma y la higiene profesional, ya que todos los pacientes (salvo raras excepciones) sólo concurren a la visita cuando tienen un problema. Esa falta de higiene genera una inflamación de la encía, y una posterior peri-implantitis producto de la
filtración bacteriana a través de la encía lábil que se genera por la falta de cepillado. Ni hablar si el paciente tiene o tuvo en algún momento enfermedad o riesgo de enfermedad periodontal. Hemos visto, en más de una oportunidad, como híbridas fracasan junto a todos sus implantes por esta razón.
Por ello y por el mal aliento que genera el tratamiento de elección es la sobredentadura removible.
Generalmente para el maxilar superior se recomienda el uso de una barra para ferulizar los implantes colocados, esto soluciona el disparalelismo de los implantes y ayuda a que ellos trabajen en conjunto y toleren de esa manera mucho mejor las fuerzas de tracción que se generan al retirar la prótesis, ya que el hueso tolera muy bien las presiones suaves e intermitentes que genera la masticación pero no así las tracciones, y eso nos puede llevar al fracaso luego de la oseointegración.
Por desgracia producto de la crisis económica que tenemos en el país en estos días muchas veces la barra genera un costo de laboratorio adicional y esto hace que los presupuestos suban y que los pacientes no puedan acceder a los mismos.
En esos casos una buena opción sería colocar ball atach individuales en cada implante, pero para poder hacerlo en el maxilar superior sin arriesgar el fracaso de los implantes por las tracciones, es necesario una maniobra simple y segura que es agrandar el orificio del o'ring por ejemplo con contrángulo y una fresa redonda número 6 entrando y saliendo hasta que ella pase libremente.
Esto va a dejar una prótesis suficientemente retenida sin riesgos de que se caiga, y el hueso va a ir ejercitándose hasta que al cabo de un año podamos dejar los o'rings estándar o levemente agrandados.
Ahora viene un tema no menos importante qué es que los sistemas de ball attach tradicionales para funcionar eficientemente sólo toleran una divergencia entre implantes de 15 grados. Vale aclarar que existe un sistema de atache que tolera hasta 40 grados de divergencia, es el sistema Locator pero la gran contra sigue siendo su alto costo.
Teniendo en cuenta lo antes dicho en el momento de la cirugía deberíamos dejar entonces los implantes lo más paralelos entre sí posibles. Si contamos con un reborde desdentado se nos van a presentar dos posibilidades mínimo. La primera es que tengamos hueso disponible en la zona anterior y posterior. En ese caso dispondremos cuatro implantes, de manera tal que queden dos en la parte más anterior por zona de caninos y los otros dos en la zona más posterior a nivel de los primeros molares. Para poder paralelizar los implantes entre sí y siendo que no hay piezas dentales que nos impidan elegir el eje de inserción de la prótesis, nos conviene comenzar la cirugía por los dos anteriores ya que la premaxila generalmente nos hace colocar los implantes hacia adelante por la dirección que tenían los dientes anteriores.
Si el reborde nos lo permitiera obviamente intentaríamos que la angulación sea lo menos hacia el frente posible. Ojo que no nos queden abiertos entre sí ya que es un error muy común en zona de caninos. Luego pasaríamos a colocar los dos posteriores paralelos a los primeros, estos quedarán con una angulación no perpendicular al plano del reborde, sino angulados hacia el frente. Sí cometiéramos el error de comenzar por los dos implantes posteriores sería muy difícil luego lograr el paralelismo de los anteriores.
Esta posibilidad de cuadrangular la ubicación de los implantes, no muchas veces es posible producto de las grandes reabsorciones que se generan en zona de senos. Cuándo ese es el caso elegimos seguir poniendo 4 implantes pero sólo en la zona anterior. Generalmente en la zona entre 14 y 24 o 13 y 23. Conviene empezar por los implantes más externos para luego dividir la zona que queda entre ellos en dos lugares más y allí colocar los últimos dos implantes. En este caso el paralelismo es más sencillo quedarán todos levemente hacia adelante ya que todos se encuentran en la premaxila sólo debemos atender a que no queden abiertos entre sí.
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La otra posibilidad es encontrarnos con un maxilar parcialmente dentado en este caso el eje de inserción de la prótesis lo dictan las piezas que se encuentran en boca y este será generalmente perpendicular al reborde. Entonces cuando colocamos los implantes el eje de los mismos pensando en los futuros ball attach también deberán estar perpendicular al reborde. En el sector posterior no tendríamos problema de respetar esta inclinación y así lo haríamos, pero el sector anterior solamente nos permite paralelizar con los posteriores cuando el reborde es muy grueso. Y en la gran mayoría de los casos no lo es.
Una buena solución para remediar esta angulación perjudicial en los ball attach individuales, sería colocar en los implantes de la zona anterior, ball attach colados en el laboratorio paralelizandolos de manera artesanal a los posteriores.
Tiempo atrás la empresa Straumann proveía calcinables para colar bolas de la medida estándar para sistema de cazoleta y o'ring de goma ya sea de nitrilo (negros) o viton (verde y rojos o marrones), pero hace años discontinuaron el producto. El único calcinable para bola que hoy día se encuentra en el país es más pequeño y sirve para o'rings de teflón que sería una buena opción.
De esa manera colocaríamos o'rings de goma en sector posterior y de teflón en sector anterior, pero encontramos ciertas contras en este tipo de atache:
1) es mucho más costoso que el de goma lo que aumentaría el gasto en el momento del recambio, cuando se hayan gastado; 2) el paciente siente cierta incomodidad por la diferencia de sensaciones en el momento del encastre de la prótesis; 3) y la más importante es que es más difícil agrandarle el orificio para que entren con mas suavidad.
Por todas estas contras decidimos, junto con nuestro mecánico dental generar un bola del tamaño de los estándar, para cazoleta y o’ring de goma, y lo logramos haciéndoles a los calcinables más pequeños una lechadita de cera, así de esta manera ir agrandando su diámetro hasta que coincida con el que necesitamos. Es importante recalcar que además del tamaño de la bola debemos respetar también la altura del pequeño vástago donde descansa el o'ring luego de atravesar la bola, para que, de esta manera funcionen correctamente.
Debemos recordar entonces y para finalizar que siempre que elijamos ataches individuales, y sobre todo en el maxilar superior, aflojar exageradamente y sin miedo el ajuste de los o’rings, aunque se trate de los mas blandos (verdes o marrones) es la clave para asegurarnos la vida útil de los implantes en una sobredentadura removible.
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