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La Odontología ha cambiado muchos de sus conceptos en forma sustancial en muy pocos años. Uno de ellos ha sido el referido a la forma de proteger al complejo dentino pulpar en los procedimientos de restauración con materiales de inserción plástica o rígida. Analizaremos cuales han sido las formas clásicas de cumplir con estas premisas así como los procedimientos actuales con sus ventajas y sus problemas.
Ante la presencia de una lesión cariosa o traumática que involucre la dentina existe siempre una lesión pulpar; como regla general una lesión pequeña tiene menos potencial de lesionar que una de mayor tamaño. Por lo tanto, interesa diagnosticar precozmente la caries activa, establecer un pronóstico exacto y prescribir una restauración conservadora para poder preservar la integridad del tejido pulpar.
Cuando preparamos una cavidad en un diente se generan fenómenos que pueden causar más injuria al complejo dentino - pulpar:
- al cortar la dentina se dañan los procesos odontoblásticos y el desplazamiento brusco del líquido tubular puede dañar el interior de los odontoblastos o alterar la membrana celular. Este problema se agrava cuanto más profundo sea el corte.
- se genera una exposición de túbulos dentinarios poniéndose en comunicación dos espacios con distinta presión, el medio externo y la cámara pulpar. De esta forma se establece un circuito de salida y entrada de sustancias conocida como permeabilidad dentinaria.
- existen también factores iatrogénicos que pueden agravar la situación que serán analizados más adelante.
Tanto con la entrada como con la salida de sustancias generadas por la permeabilidad dentinaria (durante o después de las maniobras de restauración) se puede injuriar severamente al complejo dentino - pulpar. Cualquier material que coloquemos sobre la dentina expuesta, condiciona una disminución inmediata de la permeabilidad dentinaria en función de la efectividad de su sellado, es decir de la capacidad que tenga el material para conseguir con la dentina una interfase cerrada y hermética. También se va a producir una disminución de la permeabilidad debido a la respuesta pulpar ante cualquier agresión (obliteración de la luz tubular por formación de dentina de reparación). En este caso la acción del material es totalmente indirecta y se reduce a mantener la interfase cerrada al paso de bacterias, lo que permite a la pulpa realizar su función, siendo la respuesta pulpar independiente del material que se utilice siempre que evite la microfiltración.
Cerrada la interfase la pulpa podrá cumplir con su cometido fisiológico y recuperarse del daño sufrido por la lesión y por los procedimientos de restauración; se diferencian nuevas células que sustituyen a las dañadas y el paciente podrá percibir unos síntomas pulpares leves durante algunos días.
Se puede entonces percibir la importancia del sellar adecuadamente la dentina. Los materiales que se utilizan para cumplir con esa función protectora actúan de distintas formas:
1) Bloqueando túbulos (sin introducirse en ellos ni en la dentina intertubular) merced a su buena adaptación sobre la superficie dentinaria: cementos de óxido de zinc- eugenol, hidróxido de calcio, fosfato de zinc, barnices cavitarios (barniz de Copal), liners dentinarios.
2) Bloqueando túbulos (sin introducirse en ellos ni en la dentina intertubular) merced a su buena adaptación sobre la superficie dentinaria y adhiriéndose a ella: cementos de ionómero vítreo y policarboxilato.
3) Reaccionando con iones de la estructura dentaria formando un precipitado cristalino en la luz tubular; por lo general sales solubles de fluoruros, hidróxido cálcico, oxalatos, fosfato cálcico y nitrato de plata.
4) Introduciéndose en la luz tubular e integrándose con los componentes de la dentina intertubular: las resinas de los sistemas de adhesión actuales protegen a la dentina expuesta de esa manera. Lo analizaremos más extensamente en apartados posteriores.
Por las razones arriba expuestas (necesidad de asegurar una interfase material - diente herméticamente cerrada a los fines de sellar la dentina y de esa forma eliminar la permeabilidad dentinaria, permitiendo la reparación biológica del tejido expuesto) se considera que los materiales que se adhieran a la dentina poseen ventajas sobre los otros.
Esos materiales deben a su vez tener compatibilidad biológica sobre los tejidos que los recibirán.
1) REVISIÓN HISTÓRICA.
Durante muchos años se asoció a la protección pulpar con la colocación de un material en la base cavitaria para " aislar" a la pulpa de la acción deletérea de los materiales de restauración. Estos materiales de base podían ser agrupados en dos grandes grupos:
a- Barnices y forros cavitarios:
b- Bases cavitarias (cementos)
Los barnices y los forros cavitarios se emplearon con la finalidad de reducir el paso de sustancias tóxicas de los materiales de restauración a través de los conductillos dentinarios y para "disminuir" la microfiltración.
Los barnices estaban compuestos por un material resinoso disuelto en un solvente volátil orgánico. Una fórmula muy conocida que aún hoy se utiliza es la del barniz Copal. Las principales indicaciones fueron la colocación en el piso cavitario antes de colocar una base de cemento de fosfato de cinc, previo a la colocación de una amalgama u oro para orificar como materiales de restauración.
Los forros cavitarios (también conocidos como liners) estaban constituidos por una suspensión de hidróxido de calcio u óxido de cinc o ambos. Se les indicaba para cumplir una función similar a la de los barnices con acción germicida, desensibilizante o inductoras de reparación pulpar. También se consideró que eran más efectivos a los fines de evitar el paso de sustancias tóxicas de los materiales que los cubrirían.
Las bases cavitarias son por lo general cementos a los cuales se les adjudicaba una serie de funciones tales como:
- aislación térmica y eléctrica de la pulpa.
- inducción de acciones de reparación pulpar (efecto terapéutico).
- protección dentinaria y pulpar de la acción nociva de los materiales de restauración.
- aportar rigidez y resistencia mecánica del piso cavitario para soportar la inserción de los distintos materiales y su funcionamiento en los ciclos masticatorios.
Los más utilizados fueron los cementos de fosfato de cinc, de óxido de cinc - eugenol, de hidróxido de calcio y más tarde los de policarboxilato de cinc e ionómeros vítreos.
Sólo los dos últimos de esta lista tienen adhesión a los tejidos dentarios siendo el mecanismo de retención de los anteriores una simple traba mecánica.
En la actualidad no se considera a la Protección Dentino Pulpar (PDP) cómo sinónimo de colocación de una base cavitaria o de empleo de algunas de las sustancias arriba enumeradas, aunque en determinadas oportunidades empleemos algunos materiales que puedan cumplir esas funciones.
¿Qué se entiende hoy por Protección Dentino Pulpar (PDP)?
Podríamos decir que hacer PDP será evitar los factores iatrogénicos que injurien al complejo dentino pulpar, eliminar toda infección de origen bacteriano (caries, barro dentinario) y sellar apropiadamente la dentina para evitar su reinfección (filtración marginal) y permitir su reparación biológica. Analizaremos esta definición.
Factores iatrogénicos que pueden injuriar al complejo dentino pulpar:
¨ Calor
¨ Infección bacteriana
¨ Oclusión
¨ Técnicas de adhesión mal indicadas - Mal uso de algunos materiales.
¨ Desecación
Estos factores pueden presentarse solos o combinados y generar la manifestación más habitual de daño pulpar que es la sensibilidad postoperatoria (SPO).Analizaremos cada uno de ellos.
2.1 Calor:
Es perfectamente conocida la debilidad histológica del tejido pulpar ante la acción del calor. Existen varias fuentes potencialmente peligrosas de calor en nuestra práctica diaria. Algunas de ellas son:
- Instrumental rotatorio en estado deficiente: fresas que han perdido sus filos o piedras de diamante sin granos. Su accionar (en preparaciones cavitarias o tallados con finalidad protésica) contra el tejido dentario generará fricción exagerada y producción de calor. Tengamos en cuenta que para compensar su ineficiente funcionamiento agregamos presión contra el diente agravando el problema.
- Refrigeración acuosa insuficiente o ausente en el uso de la ultravelocidad: al aumentar la velocidad del instrumento rotatorio también lo hace el calor que su fricción genera. Con la ultravelocidad nunca debe prescindirse el uso de abundante refrigeración acuosa. En este aspecto cabe señalar que las turbinas que poseen más de una salida de spray de aire - agua (dos, tres o más) aumentan considerablemente su eficiencia de refrigeración.
- Unidades de fotoactivación que trabajen fuera de la longitud de onda correcta: Una de las razones por las cuales las unidades de fotopolimerización usan como longitud de onda los 400 - 500 nm es que dicho rango del espectro de luz visible se corresponde con la luz azul. La luz azul es más fría y transmite menos calor a los tejidos del diente. Cuando las unidades de fotoactivación por razones que analizaremos posteriormente, trabajan por fuera de esta longitud de onda, por lo general por arriba de ella, generarán calor. Clínicamente podemos reconocer esta situación viendo el color de la luz que la unidad emite que suele ser más blanca.
2.2 Infección bacteriana
En los últimos tiempos se la ha asignado a la presencia de bacterias y sus toxinas un lugar fundamental como agente de irritación o agresión al complejo dentino pulpar.
Estas bacterias se encuentran en:
· Tejidos con caries
· Barro dentinario
· Filtración marginal ( a través de brechas marginales una vez completada la restauración).
2.2.1 Tejidos afectados por caries:
Será entonces de fundamental importancia la remoción total de los tejidos afectados por caries. Para ello se dispondrá de instrumentos manuales o rotatorios que aseguren ese objetivo.
Se ha recomendado en los últimos tiempos el empleo de sustancias capaces de colorear los tejidos afectados por caries para facilitar su identificación y posterior remoción.
Las fórmulas más comunes (como la descripta por Fusayama) de estas sustancias poseen colorantes (como el rojo ácido al 1%) y algún vehículo (propilenglicol) que se fijan a los tejidos con alteraciones locales como son los afectados por caries. Una vez impregnados y enjuagado el colorante, se podrá visualizar de algún color vivo (por lo general, rojo) los tejidos afectados.
Cabe señalar que estos colorantes no son métodos de tinción para bacterias (ej. Gramm).
2.2.2 Barro dentinario (BD):
Una vez asegurada esa remoción habrá que considerar la presencia de otro elemento que posee bacterias y toxinas: el barro dentinario.
Vamos a analizar a este elemento desde el punto de vista de su composición por la presencia de bacterias y más adelante lo haremos orientados hacia su relación con los mecanismos de adhesión.
El barro dentinario (BD) es una película (0.5 a 3 micrones de espesor) firmemente adherida (no se desprende con una limpieza de aire - agua), compuesta por restos de esmalte y dentina, biofilms (saliva, sangre, fluidos), y bacterias que se forma luego de la instrumentación cavitaria. Oblitera los túbulos dentinarios a través de prolongaciones de hasta 10 micrones ("smear plugs"). Al poseer bacterias no puede ser ignorado.
Muchas de las sustancias que van a acondicionar los tejidos del diente para lograr adhesión se encargaran también de eliminar el BD o al menos su componente de bacterias.
De no realizarse procedimientos restauradores donde se emplee la adhesión ( y que de esa forma se "trate" o se elimine el BD), se deberá utilizar previo a la inserción del material de restauración alguna sustancia que desinfecte esa dentina; éstas contienen antisépticos (cloruro de benzalconio, clorexidina) y algunas sustancias que disuelven al menos parcialmente el BD (algún ácido débil o agente quelante, ej. EDTA). Algunos productos incorporan fluoruros para generar mayor actividad antibacteriana y obtener algún grado de remineralización. Estos productos suelen ser llamados antisépticos para cavidades o limpia barro dentinario.
Empleando sistemas de adhesión para restaurar con composites, compómeros u otros materiales que los empleen, se podrá prescindir de las sustancias arriba mencionadas ya que en su composición suelen existir componentes antibacterianos. La acción antibacteriana puede provenir de:
- el acondicionamiento ácido que remueve el BD y por lo tanto los microorganismos en él.
- la acción bactericida o bacteriostática del bajo pH del agente ácido o de los primers autoacondicionantes que contienen ácidos en su fórmula.
- presencia de algunos monómeros (HEMA) u otras sustancias como las aminas que tienen capacidad para coagular proteínas.
- sustancias antibacterianas que hayan sido colocadas especialmente.
Debemos considerar también que al emplear técnicas adhesivas que acondicionan la dentina con algún agente ácido; el barro dentinario se disuelve completamente y se pierde material calcificado de la porción superficial de la dentina (hasta 10 micrones) . Esto tiene connotaciones positivas, ya que se expone la trama colágena de la dentina y una vez infiltrada con resinas que polimericen in situ se obtendrá un eficaz mecanismo micromecánico de adhesión (capa híbrida). Pero también existen connotaciones negativas ya que al eliminar esa "protección" que el barro dentinario brindaba a la dentina, cubriéndola, y al desmineralizar superficialmente la dentina, se aumenta la permeabilidad de ese tejido, dejando el camino abierto para el ingreso de microorganismos. Esa protección que el BD brindaba deberá ser reemplazada por las resinas hidrofílicas del sistema de adhesión que sellarán herméticamente el tejido acondicionado.
Veremos más adelante que en algunos casos la situación no es tan ideal para lograr la polimerización de esas resinas en la trama desmineralizada, dejando entonces una peligrosa vía de ingreso para las bacterias.
Habiendo considerado las fuentes internas de bacterias, analizaremos las causas por las cuales las bacterias pueden ingresar desde el exterior una vez concluida la restauración.
2.2.3 Filtración marginal:
El mecanismo por el cual estos MO pueden ingresar a los tejidos dentino pulpares se da por un proceso conocido como filtración marginal, proceso por el cual, como el nombre lo indica, pueden ingresar bacterias, sus toxinas, fluidos con pigmentaciones, etc. a través de una brecha (gap) o espacio en la zona de contacto entre la restauración y el diente (interfase).
Existen varias razones por las cuales estas brechas marginales pueden crearse y dar lugar a procesos de filtración marginal:
§ Deficiencias en la inserción del material (plástico) de restauración.
§ Deficiente cierre marginal con el uso de restauraciones rígidas (inlays, onlays, coronas, etc).
§ Técnicas adhesivas deficientes.
§ Material de restauración (basados en resinas) mal polimerizados.
§ Contracción de polimerización no controlada en el empleo de materiales resinosos.
Con el uso de materiales de inserción plástica no adhesivos como la amalgama, la adaptación a las paredes cavitarias a través de la condensación es indispensable. Muchas veces esa condensación es insuficiente, resultando en una mala adaptación marginal de la restauración con formación de brecha marginal. Otras veces la adaptación del material a nivel marginal falla por errores en los procesos de bruñido o tallado anatómico del material.
Con los procedimientos de inserción rígida (inlays, onlays, coronas, etc.) el cierre marginal deficiente puede originarse por varias causas: defectos en técnicas de impresión, incorrecto desplazamiento de tejidos blandos, procedimientos de laboratorio inadecuados, etc. Por regla general no deberán instalarse dichas restauraciones si el cierre marginal no es el ideal y definitivamente no " confiar " en el sellado que el medio cementante (convencional o resinoso) pueda ofrecer.
El lograr adhesión de un material a la pieza dentaria va a generar, entre otras ventajas, sellado marginal, es decir, que no puedan ingresar, a través de filtración marginal, sustancias nocivas.
Muchas veces, por diversas causas (casi siempre iatrogénicas) la técnica que apunta a lograr esa adhesión no se realiza de manera adecuada. Analizaremos más adelante cuales son esas causas.
Los materiales que poseen resinas en su composición necesitan para poder funcionar en forma adecuada, que esas resinas polimericen, es decir que conviertan de monómeros a polímeros de la forma más completa posible. Muchas veces, por causas propias del material o del mecanismo encargado de hacerlos polimerizar, la polimerización es deficiente generando un elemento final de bajas propiedades mecánicas, baja biocompatibilidad, y rápida degradación. Estas características hacen que dicho material no pueda asegurar estanqueidad en los márgenes de la restauración.
Esta situación es habitual cuando se emplean lámparas de fotoactivación que no posean ciertas características para su buen funcionamiento (potencia lumínica).
Pero sin dudas la situación que más fácilmente puede generar brecha marginal y por lo tanto filtración, es la contracción de los materiales resinosos cuando no es bien controlada.
Es bien sabido que toda resina, al polimerizar trae asociados dos fenómenos que son la exotermia y una reducción volumétrica. El primero de ellos no es de gran importancia clínica para los materiales restauradores compuestos actuales. Sí lo es el segundo.
Según la definición de Bausch, la contracción de polimerización " es la consecuencia del reordenamiento molecular en un espacio menor al requerido en la fase líquida".
La reducción en volumen de estos materiales es de aproximadamente el 3% de su volumen. Esta cifra, que parece pequeña puede generar una brecha marginal lo suficientemente importante que haga peligrar nuestra restauración.
Por lo tanto, con el empleo de estos materiales resinosos se hace imprescindible comprender y controlar la contracción de polimerización.
2.2.3.1 Consideraciones básicas sobre el proceso de fotopolimerización:
El proceso de polimerización utilizada por las resinas compuestas se lleva a cabo por medio de una reacción de adición de radicales libres. El monómero contiene por lo menos un grupo acrílico ( o grupo con doble enlace de carbono) que puede participar en la reacción de polimerización. Si sólo un grupo está disponible en la molécula del monómero, sólo ocurrirá una polimerización lineal. Con dos o más sitios activos en la molécula de monómero puede ocurrir un enlace cruzado, dando como resultado un material de mayor módulo de elasticidad (más rígido). El proceso de enlace cruzado no ocurre hasta la activación del segundo sitio activo en la molécula de monómero, por lo tanto la polimerización lineal precede a la cruzada. Luego de la iniciación la propagación de la polimerización es autoperpetuante hasta que llega a término por diferentes mecanismos.
2.2.3.2 Cinemática de la contracción de polimerización:
Habrá que entender a la contracción de las resinas como un proceso complejo en el cual se generan fuerzas que expresadas sobre una superficie (pared cavitaria) se transforman en tensiones internas en la estructura del material, pudiendo quedar como tensiones residuales finalizado el proceso de polimerización.
Estas tensiones deben disiparse de una forma o de otra y en base a ello:
- generar deformación del material que se manifestará externamente si existieran superficies " de
escape" suficientes (situación más favorable para una restauración exitosa).
- generar una desadaptación al nivel de los márgenes, estableciendo una vía de acceso para elementos agresivos para el complejo dentino pulpar si la adhesión no es del todo adecuada o si no existieran superficies de escape suficientes (con la sensibilidad postoperatoria y caries secundaria consecutivas).
- si la unión diente - restauración es buena, la estructura dentaria puede deformarse generando pequeñas fisuras a nivel del esmalte, sensibilidad postoperatoria y predisponiendo al diente a una fractura.
Como vemos esta problemática es un desafío para el Odontólogo Restaurador e impone algunas limitaciones en la aplicación de técnicas directas de estos materiales.
Ley de Hooke (influencia del módulo elástico en la generación de tensiones).
La polimerización causa entonces una disminución en el volumen de una resina compuesta es decir que ésta se vuelve más pequeña. Como al mismo tiempo está adherida a un conjunto de paredes fijas e inamovibles, queda "estirada", creando tensiones entre la resina compuesta y la superficie de adhesión.
La tensión está relacionada con la cantidad de esfuerzo (contracción) y el módulo de elasticidad de la resina compuesta.
Esta relación está gobernada por la ley de Hooke, que explica: T = e . E, donde T es la tensión, e el esfuerzo y E el módulo de elasticidad.
Esto significa que dos resinas que tienen la misma contracción (esfuerzo), pero diferente módulo de elasticidad, ejercerán distintas tensiones sobre la interfase adhesiva. Para considerar la tensión que ejercerá la resina sobre la interfase (T) (que posteriormente podría causar desadaptación con filtración) habrá que considerar su contracción (e) junto con su módulo de elasticidad (E).
Fases pre gel y post gel.
La resina compuesta empieza siendo un fluido muy viscoso que cambia a un sólido muy rígido.
Cualquier tensión que se aplica a un fluido viscoso dará como resultado un flujo que anula la tensión. Es decir que la tensión se absorbe en ese fluido viscoso.
Por lo tanto las tensiones que se generan en la polimerización pueden ser amortiguadas si el material se encuentra en ese estadio viscoso y no afectarán a la interfase adhesiva ni a la subsuperficie con la acumulación de tensiones.
En este estadio (fase pre gel) la relajación de las tensiones se produce en el material.
En la polimerización de las resinas existe un punto de gelación, es decir un momento donde el flujo viscoso se detiene y el material se vuelve rígido y ya no puede absorber o amortiguar las tensiones.
Con las resinas que polimerizan químicamente la contracción (o el esfuerzo) se inicia al comenzar la mezcla del material, como éste se encuentra todavía en estado fluido, amortigua ese esfuerzo. El punto de gelación es más lento de alcanzar generando una gran amortiguación del esfuerzo. Al material polimerizado le queda una pequeña parte para amortiguar esa contracción. Debido al retraso de ese punto de gelación donde se prolonga el estadio viscoso, la contracción final es menor. Por eso es que las resinas autopolimerizables contraen menos.
Entonces el proceso de contracción total del material puede dividirse en dos etapas bien diferenciadas que coinciden con las del proceso de polimerización:
- Fase pre- gel: el composite en esta fase todavía fluye, "acomodándose" sobre la zona de adhesión, amortigua las tensiones, evitando desadaptaciones marginales.
- Fase post - gel: después de la gelación el composite no fluye y no puede compensar las tensiones generadas; se produce así una acumulación significativa de tensiones en la interfase adhesiva y sobre la estructura dentaria adyacente.
Los métodos que retrasen el inicio del punto de gelación producirán resinas compuestas con menos esfuerzos residuales y por lo tanto menos tensión en la interfase adhesiva y desadaptaciones marginales.
Factor C
Cuando polimerizamos una resina tratará de contraerse, pero como supuestamente está adherida a las paredes cavitarias (superficie adherida), no podrá hacerlo y utilizará como lugar de escape de tensiones la superficie de la restauración (superficie libre). La resina se contrae entonces hacia las paredes de la cavidad (y no hacia la fuente de luz como muchas veces se dijo).
Surge entonces un problema: las cavidades tienen más de una pared y cada pared "tira" para su lado, generando un juego de tensiones donde la pared con más bajo valor de adhesión sufrirá el despegamiento de la restauración.
Surgió entonces un concepto, el factor de configuración de las preparaciones dentarias, factor C (Feilzer et al, 1987), que procura analizar el riesgo de las diferentes preparaciones o cavidades de sufrir desadaptación marginal por CP.
Se puede definir al factor C, como el resultado de dividir la cantidad de paredes donde habrá adhesión (superficie adherida) por la cantidad de paredes libres de adhesión (superficie libre).
Entonces C= Sup. Adherida/ Sup. Libre.
Este índice aumentará en preparaciones oclusales clase I ( donde será 5) y disminuirá a medida que existan más superficies libres (o de escape) o disminuyan las de adhesión (clases 5 y clases 4).
Por lo tanto a mayor factor C, existen más riesgos de desadaptaciones marginales.
Estos conceptos son muy importantes ya que habrán de guiar nuestra forma de encarar las restauraciones en las diferentes situaciones.
2.2.3.3 Maniobras para controlar la contracción de polimerización de los materiales resinosos.
Todo lo que hagamos clínicamente para disipar y relajar dichas tensiones será bienvenido para nuestra restauración. Analicemos entonces que deberemos tener en cuenta:
Cuando restauramos con resinas compuestas (o sus derivados), no necesitamos generar planimetría cavitaria (dirección de paredes, escuadrado de ángulos) como forma de retención. Tampoco se indica realizar extensiones por prevención o resistencia ( eliminación de esmalte sin soporte, etc.)
El mecanismo de retención de estos materiales difiere sustancialmente de otros (ej. : amalgama) donde es necesario establecer una traba mecánica. Con los materiales resinosos empleamos a la adhesión como mecanismo de retención (entendiendo por adhesión mecanismos que unen partes a través de uniones micromecánicas y/o químicas).
Se dice entonces que la forma de la preparación cavitaria será dada por la lesión de la pieza dentaria, una vez eliminados los tejidos afectados.
Esto nos da una gran ventaja, ya que podemos ser económicos en el desgaste de tejidos al preparar la pieza.
Pero el hecho de generar preparaciones más extensas (generando o no planimetría cavitaria) con el uso de estos materiales, no será desventajoso sólo por el desgaste de tejidos sino también por el comportamiento del material al polimerizar.
Se sabe que esas tensiones y la reducción volumétrica del material aumentan conforme aumenta el volumen del material empleado.
Entonces, cuando restauremos con composites u otro material resinoso, no deberemos ampliar innecesariamente el volumen cavitario, realizaremos entonces preparaciones que se limiten a quitar los tejidos afectados. A este tipo de preparación la llamaremos preparación adhesiva, para diferenciarla de las convencionales.
b) Sabiendo entonces que a mayor volumen de composite, tenemos mayor probabilidad de tener complicaciones, podemos reducir su volumen de algunas formas.
Una de ellas será emplear, en el reemplazo de la dentina perdida (ocupando gran parte del volumen cavitario), un material que tiene propiedades mecánicas muy similares a la dentina, puede adherirse químicamente a ella y micromecánicamente al composite: el ionómero vítreo.
Aquí debemos aclarar que su utilización para esta finalidad deberá diferenciarse de la clásica base cavitaria o de un lining, donde el material se coloca solamente en el piso cavitario. En estas situaciones se colocará un volumen mayor de material que cubrirá piso y paredes, rellenando socavados dejando solamente un espacio para colocar el composite a manera de esmalte (1 ó 1.5 mm de acuerdo al caso).
Se creará entonces un verdadero sustituto de la dentina perdida (algunos autores lo llaman también dentina artificial). Para diferenciar los conceptos con la clásica base cavitaria podemos llamar a esta maniobra relleno.
Tal vez lo más significativo que se produce con esta situación es el ocupar la mayor parte del volumen cavitario con un material que no se contrae al endurecer, minimizando entonces el problema.
Para realizar esta maniobra se pueden utilizar ionómeros vítreos convencionales (donde su única reacción de endurecimiento es una reacción ácido - base) o modificados o reforzados con resina (donde además endurecen por una reacción de polimerización). También resultan muy útiles las formas de presentación encapsuladas; ahorran tiempo y dan mayor facilidad de inserción, además de asegurar una correcta dosificación de los componentes.
Han aparecido recientemente en el mercado ionómeros vítreos que poseen una viscosidad mayor, lo que genera más facilidad en la colocación dentro de la cavidad ya que pueden ser "empaquetados". Algunos autores los llaman ionómeros vítreos molares. (Ej. ; Ionofil Molar - Voco GmbH / Ketac Molar - Espe).
Sería también interesante considerar el uso del ionómero vítreo en general y a los molares en particular como reemplazo del cemento de óxido de cinc - eugenol como material para inactivaciones u obturaciones intermedias. Aquí el OZE presenta grandes desventajas ya que:
- no posee adhesión a los tejidos dentarios
- posee altos índices de filtración marginal
- debido a la presencia del eugenol actúa como "anestésico pulpar" pudiendo enmascarar algún cuadro inflamatorio (al difundir el eugenol al tejido conectivo se despolariza el impulso nervioso durante meses y aún años)
- tiene bajas propiedades mecánicas
- podría interferir con la polimerización de las resinas ( aunque algunos estudios recientes sugieren lo contrario).
Sobre la base de estas características no deseables debería descartarse su uso como base cavitaria y como relleno.
c) Otro elemento de notable importancia para contrarrestar la contracción de polimerización (CP) es el poder adherir firmemente el material a las paredes cavitarias y de esa forma (con la fuerza adhesiva) oponerse a la fuerza que tiende a despegar a ese material.
Por lo tanto cuanto mayor fuerza adhesiva desarrollemos con la técnica adhesiva previa a la inserción del material, mejores resultados en ese aspecto obtendremos. Puede decirse que el valor necesario sea aquel que supere a la tensión máxima que pueda generarse sobre la interfase.
Habrá que considerar que si la adhesión es buena, las tensiones pueden también trasladarse a la estructura dentaria adyacente, generando deformación dentaria (fisura, y/o fracturas). Por lo que será necesario cumplir con las maniobras que tiendan a disipar esas tensiones a nivel de lo márgenes además de buscar solamente una alta resistencia adhesiva del material.
Se considera que la CP "tira" en el orden de los 10 MPa; al lograr al menos 15 MPa de adhesión estaremos en terreno seguro.
Lograr adhesión en esos valores es sencillo a nivel del esmalte con la técnica de grabado ácido indudablemente no lo es al nivel de la dentina.
Analizaremos posteriormente la evolución de la adhesión a la dentina, pero recordaremos que el mecanismo que en la actualidad se considera el más apropiado para conseguir esos valores de adhesión es la generación de la llamada capa híbrida.
La capa híbrida puede considerarse como el resultado de la integración de los componentes resinosos del sistema adhesivo y de los componentes del tejido dentinario. Sintéticamente se produce una desmineralización superficial de la dentina (10 micrones) con algún agente ácido (el más comúnmente utilizado es el fosfórico al 37 %). Se disuelve también de esta manera el BD y queda expuesta la trama colágena de la dentina que será infiltrada por resinas hidrofílicas del sistema de adhesión. Éstas polimerizarán en ese lugar estableciendo un eficaz mecanismo de unión micromecánico resina - dentina. Posteriormente estas resinas copolimerizarán con otras hidrofóbicas que a su vez lo harán con las que forman parte de la matriz orgánica del composite.
Queda expuesto la existencia de tres pasos claramente diferenciados en la técnica actual de adhesión a dentina:
- Desmineralización ( o grabado): agente ácido
- Impregnación (o imprimación): resinas hidrofílicas o "primer"
- Adhesión : resinas hidrofóbicas en el adhesivo o "bond".
Estos tres pasos y sus respectivos componentes pueden presentarse por separado o bien combinados dando lugar a diferentes presentaciones comerciales de los productos.
Sistemas adhesivos:
Existen dos posibilidades básicas de lograr adhesión a dentina: eliminando o no el BD. Por lo tanto es lógico dividir a los sistemas adhesivos en dos grandes grupos:
- los que acondicionan el esmalte y la dentina simultáneamente con un agente ácido por separado, eliminando el BD, presentando un primer y una adhesivo para ser aplicados posteriormente. Estos componentes se pueden presentar combinados dando lo que se conoce como sistemas monoenvase.
En este grupo, la aplicación del ácido implica su posterior lavado para eliminación del producto de la reacción del ácido con los componentes del BD y la dentina. El secado deberá hacerse de tal manera que la red de colágeno no pierda el agua que la mantiene y para que el primer (resina hidrofílica con vehículo hidrofílico) pueda penetrar ocupando el lugar del agua. Por tanto esta es una adhesión húmeda.
- otros no eliminan el BD sino que lo integran en la capa híbrida ya que lo disuelven y lo reprecipitan. Aquí podemos encontrar dos posibilidades en la presentación comercial: un primer con un adhesivo, en el que el primer cumple las funciones de acondicionar e impregnar la dentina (primer autoacondionante, por contener un ácido) y más recientemente los denominados sistemas adhesivos autoacondicionantes en los que se acondicionan e impregnan simultáneamente el esmalte y la dentina mediante u líquido que proviene de la mezcla de dos componentes.
Como veremos posteriormente, pueden no darse en determinadas situaciones las condiciones ideales para obtener la capa híbrida.
d) Se ha comprobado en estudios muy recientes que la CP puede reducirse cuando las primeras emisiones de luz que el material recibe para su polimerización sean de baja intensidad (menos de 200 mW/cm2). Se cree que eso es debido a que las tensiones internas del material tienen más tiempo para relajarse o al menos no son tan intensas al iniciarse la polimerización. Esto se debería a lo analizado al principio referido a la fase pre - gel de la polimerización; al prolongarla las tensiones tienen más tiempo para disiparse. Entonces al recibir menos potencia lumínica el material retrasa su punto de gelación, disipando tensiones.
Es para recalcar que las unidades de fotoactivación actuales generan una alta intensidad lumínica (más de 600 mw/cm2), y se sabe que a mayor intensidad de luz, más completa es la polimerización de ese material y pueden reducirse los tiempos de exposición. En los últimos tiempos han aparecido unidades (convencionales de luz halógena, arco de plasma y láser de argón) que generan muy alta intensidad lumínica (las analizaremos en otras clases).
Esta alta intensidad de polimerización no daría el tiempo ideal a la relajación de tensiones al iniciar la contracción dejando tensiones residuales.
Para permitir relajar tensiones (baja intensidad)) y luego polimerizar más completamente (alta intensidad) se ha desarrollado unidades que van incrementando su intensidad en el momento de la polimerización. A veces lo hacen en forma escalonada, otras en forma gradual.
A esta técnica se la conoce como polimerización gradual ó de inicio lento. Lo más habitual es entregar los primeros 10 segundos con baja energía seguido de un ciclo de 30 segundos de alta energía.
Podemos realizar maniobras clínicas que imiten ese accionar con unidades que no posean esa característica:
- alejando la punta emisora de luz unos cm (2 ó 3) e ir aproximándonos gradualmente hasta casi entrar en contacto con el material. De esta forma debido al efecto "linterna" de las unidades de polimerización (o sea la disipación de la luz a medida que nos alejamos), podemos reducir esa intensidad.
- polimerizando a través de tejido dentario para luego hacerlo directamente. La absorción de la luz por ese tejido hará que el material reciba menor intensidad al inicio.
Algunas investigaciones recientes sugieren que el tiempo de retraso del punto de gelación(10 segundos) con este tipo de técnicas no es suficiente para que se amortigüen las tensiones generadas.
Se propuso entonces la técnica de polimerización diferida mediante la cual se entregaría una polimerización a baja intensidad (200mW/cm2) por un período de 2 a 6 segundos, se dejaría un "descanso" de 3 a 5 minutos y se completaría la polimerización final con intensidades de 500 mW/cm2 durante 40 segundos por cara. Durante el período de descanso, la polimerización continúa (a una tasa más baja) y se retrasaría el punto de gelación alargando la fase pre gel, permitiendo la relajación de tensiones. Para no prolongar el tiempo operatorio se puede aprovechar ese "descanso" para realizar maniobras de terminación y pulido de la restauración ya que la dureza superficial necesaria de la resina compuesta ya habrá sido alcanzada.
Los resinas que polimerizan químicamente (autoactivables) tienen su punto de gelación más prolongado, por lo que disipan mejor las tensiones y se desadaptan menos.
e) Otras investigaciones han demostrado que la desadaptación marginal por la CP tiene mucho que ver con el comportamiento elástico del material (ver Ley de Hooke).
Un material más rígido como por ejemplo un composite de alta carga cerámica para el sector posterior puede sufrir mayor desadaptación marginal que uno que sea más elástico.
Esto puede contradecirse con los clásicos conocimientos que dicen si el material tiene menor cantidad de matiz orgánica y mayor carga cerámica debería contraer menos. Tal vez contraiga menos pero presenta mayor desaptación marginal que es en definitiva lo que nos interesa.
Esto puede explicarse por el comportamiento elástico de ese material que no da margen a la relajación de las tensiones que en él se originan y transmiten esas fuerzas hacia la interfase adhesiva.
Por el contrario en los materiales de menor carga, la desadaptación marginal es menor aunque su contracción sea mayor.
Por este motivo es que se recomienda el uso de materiales de menor módulo elástico, más elásticos, para actuar como verdaderos "rompefuerzas" o amortiguadores elásticos ( "stress breakers") en el momento de transmitirse las tensiones al área marginal. Así los llamados composites flow ( o fluidos o fluentes) se colocan como primer incremento sobre la pared cavitaria antes de colocar un material de menor comportamiento elástico. Igual indicación podrían tener los ionómeros vítreos modificados con resina.
También han aparecido en el comercio sistemas de adhesión con adhesivos "estructurales" que contienen algo de carga cerámica; su empleo tendría la misma ventaja de actuar como un amortiguador elástico.
Algo similar podemos lograr empleando cualquier adhesivo si colocamos y fotoactivamos varias capas (tres o más).
f) Otra maniobra muy importante es la colocación de las resinas por capas (técnica incremental).
De esta manera se irán relajando esas tensiones evitando la colocación de un volumen exagerado de material que provoque mayor desadaptación marginal.
Aquí será muy importante tener en cuenta que al hacer los incrementos se evite colocarlos enfrentando dos o más paredes ( uniéndolas a manera de puente) ya que así se creará ese juego de tensiones que analizamos al principio.
g) Se han desarrollado materiales que modifican su matriz orgánica (responsable de la contracción de polimerización) a los fines de disminuir el problema.
Algunos reemplazan la matriz de BIS-GMA por otra donde copolimerizan monómeros inorgánicos con orgánicos. Utiliza el polisiloxano con el agregado de un grupo orgánico con dobles ligaduras (dimetacrilatos) que le permite polimerizar con luz visible.. Se obtiene así una matriz que posee un " esqueleto" o cadena Si - O - Si que copolimeriza con grupos orgánicos. La matriz resulta ser entonces ser más cerámica que orgánica y las moléculas más grandes lo que disminuye el porcentaje de contracción (recordar que el tamaño o peso molecular de los monómeros condicionarán su contracción de polimerización). Son los llamados Ormocer (por la abreviación de las siglas en inglés " Organically Modified Ceramic")(Ej. : Admira- VOCO GmbH).
Estos materiales no son exclusivos de la Odontología sino que son utilizados en muchas aplicaciones en la industria.
Otras líneas de investigación persiguen desarrollar monómeros que reemplazarían parcial o totalmente al Bis GMA que permitan tener una expansión de volumen a través de una apertura de anillos en su proceso de polimerización.
Ejemplos de estos desarrollos son los monómeros basados en ortoespirocarbonatos (Stansbury, 1991) y un sistema de resina epóxica donde la reacción de apertura de anillos se produce sobre un anhídrido ((Byerley, 1992). Estos sistemas todavía no han podido superar algunos problemas que los imposibilitan como materiales de inserción directa, como la rapidez de la reacción y la temperatura que la misma necesita para producirse en su totalidad.
Otras líneas de investigación proveerán materiales que intentan mediante la incorporación de distintas sustancias alargar el punto de gelación para permitir mayor disipación de tensiones y disminuir la desadaptación marginal.
h) Otro camino sería emplear técnicas y materiales de inserción rígida. De ser composites, no se produciría la polimerización en boca y no existirían estos problemas. La interfase será cerrada con medios cementantes resinosos que serán capaces de establecer los mismos mecanismos de adhesión con los tejidos dentarios que sus "primos" los materiales resinosos de restauración. Esta interfase es el eslabón más crítico de las técnicas indirectas (no sólo con composites) por lo que deberá ser lo más reducida posible (correcto ajuste de la restauraciones). El medio cementante resinoso posee menor carga cerámica que los composites de restauración para otorgarle mayor fluidez y adaptarse a su función, por lo que son más susceptibles al desgaste con la consiguiente generación de brechas.
2.3 OCLUSION
Poco se tiene en cuenta a los factores relacionados con la oclusión como productores de daño pulpar
y generadores de SPO.
Se sabe que en los dientes con sobrecarga oclusal existe circulación más rápida del fluido intertubular por un aumento de la presión intrapulpar. Situación que lleva a un aumento de la sensibilidad a diversos estímulos (frío - calor, presión, elementos dulces, etc.) hasta a cuadros inflamatorios con su florida sintomatología.
Habrá entonces que considerar las fuentes de esa sobrecarga oclusal:
- contactos prematuros y /o interferencias.
- presencia de parafunciones (el bruxismo como la más habitual).
Entonces habrá que controlar en forma adecuada la oclusión una vez concluida la restauración (plástica o rígida).
Tener en cuenta que al hacer un diagnóstico referido a sintomatología pulpar y descartadas otros motivos, el bruxismo puede ser el agente causal.
2.4 TECNICAS DE ADHESION MAL INDICADAS O MAL REALIZADAS
Este factor de agresión al complejo dentino - pulpar ha sido entendido mejor en los últimos tiempos.
Analizaremos las técnicas de grabado total o simultáneo para explicar porqué en determinadas oportunidades no deberían emplearse y posteriormente la acción de otros materiales.
Cuando se aplica el ácido sobre la dentina se elimina el BD y se desmineraliza superficialmente la dentina exponiendo la trama colágena que posteriormente será infiltrada por las resinas hidrofílicas que formarán la llamada " capa híbrida". Esto que en la teoría parece sencillo, en la práctica puede no serlo tanto.Analizaremos distintos aspectos relacionados con las técnicas de adhesión y el acondicionamiento ácido.
2.4.1 Tipo de ácido y acción sobre la dentina
Estos agentes ácidos son algunos minerales (como el fosfórico) y otros orgánicos (ej. : maleico) que suelen ser más suaves y tal vez más ideales ya que no desnaturalizan las fibras de colágeno, aunque por lo general de insuficiente acción sobre el tejido adamantino (razón por la cual en la actualidad el fosfórico es el más común). Estos ácidos suelen ser hipertónicos ya que deben producir desmineralización, eliminación de biofilms y difusión en pocos segundos.
Al entrar en contacto el ácido con la dentina, la hidroxiapatita se desdobla en carbonatos y fosfatos de calcio, habiendo una liberación de CO2 (burbujeo) que tiende a oponerse al avance del ácido.
Se debe recalcar que los carbonatos y las sales de fosfato de calcio actúan como buffers limitando la acción del ácido.
La hipertonía del ácido genera un flujo de líquido intertubular que también detiene el avance del mismo.
Este fenómeno genera modificación de la presión hidrostática y del equilibrio osmótico, pudiendo causar una SPO transitoria.
En resumen cuando el ácido comienza a actuar se generan una serie de reacciones físicas y químicas que tienden a equilibrar la reacción.
No se debe considerar a la acción del ácido como elemento agresivo por sí misma.
Tecnologías emergentes como el uso del aire abrasivo y sistemas láser también son utilizadas para generar el acondicionamiento de la dentina (y el esmalte). Se genera de forma similar, rugosidad superficial que favorece la microrretención de las resinas a la vez que se descontaminaría la superficie.
Algunos estudios que comparan valores de adhesión los homologan a los procedimientos de acondicionamiento con ácidos aunque otros sugieren que esos valores son menores.
2.4.2 Concentración
Las concentraciones son variables. En las técnicas que acondicionan por separado el esmalte de la dentina, el ácido que acondiciona la dentina será más débil. En cambio para la técnica de acondicionamiento en simultáneo se utilizan ácidos más fuertes ya que se debe acondicionar también al esmalte. Aquí el más habitual es el fosfórico al 37%.
2.4.3 Tiempo de acción
El tiempo estará en directa relación con la concentración y la formulación del ácido. De usar el fosfórico al 37%, nunca se deberán pasar los 15 segundos ya que se desmineralizará demasiada profundidad de la dentina generando la incapacidad de las resinas hidrofílicas de poderla infiltrar; quedarían fibras de colágeno sin el soporte de las resinas, produciéndose su fractura al recibir las tensiones de la CP.
O sea no se debe desmineralizar más allá de lo que las resinas puedan infiltrar.
También de aumentar el tiempo de exposición al agente ácido las fibras colágenas pueden desnaturalizarse no siendo aptas para formar la capa híbrida. Existen sistemas de adhesión que emplean acondicionadores ácidos diferentes al fosfórico que tienen menor índice de desnaturalizar las fibras colágenas en exposiciones más prolongadas (Ej. ácido cítrico con cloruro férrico).
Por otro lado se aumentaría excesivamente la permeabilidad dentinaria con otros efectos adversos que analizaremos más adelante.
2.4.4 Remanente dentinario
Este es un factor de decisiva trascendencia para emplear o no técnicas adhesivas y de emplearlas seleccionar la más apropiada.
Es sabido que en preparaciones profundas existe mayor cantidad de túbulos dentinarios con mayor calibre, es decir existe escasa dentina intertubular. Esta circunstancia determina que la dentina profunda sea mucho más permeable que la dentina más cercana al límite amelo dentinario donde la cantidad y el calibre de esos túbulos disminuyen en forma apreciable.
Permeabilidad dentinaria:
La dentina es un tejido mineralizado que está compuesto por un 50% de su volumen por material inorgánico (cristales de hidroxiapatita), 30% por materia orgánica (colágeno) y 20% por fluidos.
La permeabilidad dentinaria (PD) se puede definir como el tránsito de fluido a través de los túbulos dentinarios existentes en la dentina. La dentina se torna permeable cuando pierde sus coberturas externas.
El fluido es un trasudado pulpar procedente de los vasos de la pulpa, cuyo desplazamiento suele estar favorecido cuando los túbulos quedan abiertos hacia el exterior por caries, fracturas, preparaciones cavitarias y acción de ácidos para la utilización de técnicas adhesivas.
El fluido, junto con las prolongaciones de odontoblastos y fibras nerviosas amielínicas ocupan el interior de los túbulos. Los túbulos desarrollan una extensa red en la dentina en donde el túbulo principal emite túbulos secundarios que a su vez se unen a otros provenientes de otro túbulo principal. Esta característica morfológica determina una rápida circulación del fluido, lo que a su vez justifica la permeabilidad dentinaria en caso de exposición de los túbulos.
La cantidad y diámetro de los túbulos aumenta significativamente al acercarse a la pulpa (de 15000 se puede pasar a 65000 por milímetro cuadrado con un diámetro que va de 0.8 micrones a 2.5).
Por lo tanto en la zona cercana a la pulpa (menos de 0.5 mm de remanente) existirá una gran permeabilidad del tejido.
La PD determina por un lado la existencia de una vía de acceso a elementos potencialmente agresivos para el complejo dentino pulpar y por el otro lado la salida de humedad (fluido intertubular) hacia el piso de la preparación (exterior).
Entonces, en las preparaciones profundas (donde naturalmente existe una PD alta) se corre el riesgo de aumentar tanto la PD que nuestra técnica adhesiva pueda fallar.
2.4.5 Infiltración posterior
El sellado posterior dado por la infiltración de las resinas hidrofílicas será difícil de cumplir si la trama colágena expuesta no pueda ser infiltrada en su totalidad o si la PD fue aumentada en exceso.
Monómeros libres:
La PD excesivamente aumentada (salida de fluidos) va a impedir que los monómeros del sistema adhesivo puedan polimerizar totalmente dando lugar a la existencia de monómeros libres que son conocidos por su citotoxicidad ya que causan supresión del metabolismo celular. Algunos autores sugieren que hasta el 50% de los monómeros pueden quedar sin polimerizar.
Habrá que considerar también que el daño pulpar producto de esta situación es por lo general asintomático y lento a diferencia de lo que ocurre cuando la situación es provocada por bacterias donde es rápido y doloroso.
La presencia de estos monómeros libres determina un importantísimo mecanismo de daño pulpar que deberemos analizar antes de abordar con este tipo de técnicas una preparación profunda.
Otra situación relacionada se produce al salir tanta cantidad de fluido (por la PD aumentada en exceso) es la desorganización de las capas de células superficiales de la pulpa ( por lo general la capa de odontoblastos que es la más superficial de la pulpa).
En síntesis, el aumento exagerado de la PD, a través de la salida de fluidos, lleva a la inhibición de la polimerización de los monómeros del sistema de adhesión, generando monómeros libres que causan supresión del metabolismo celular y a la desorganización de capas superficiales de células de la pulpa.
Se puede decir entonces que un material (en este caso sistema de adhesión) puede ser inocuo en superficie pero tóxico y agresivo en la profundidad.
Por lo tanto se impone evaluar con mucha atención el tipo de remanente dentinario que aspiramos a acondicionar. Se considera que si el espesor de dentina es menor a 0.5 mm no se debieran usar estas técnicas o al menos se debería colocar algún protector cavitario en forma previa.
Otro concepto digno de tenerse en cuenta es que la hibridización se realiza en la dentina intertubular y por lo tanto depende de ella. En las preparaciones profundas, ésta es muy escasa no generando el sustrato adecuado para realizarla.
Primers acídicos autoacondicionantes:
Han aparecido en el comercio sistemas de adhesión con "primers autoacondionantes" es decir que el agente ácido se encuentra en el primer. Estos primers acondicionan e infiltran la dentina a la vez; utilizan para ello un ácido en menor concentración que actúa de forma más suave sobre la dentina, generando menos problemas en el sentido de lo arriba expresado ya que los túbulos quedarían parcialmente obliterados ya que no se eliminaría totalmente el BD (quedarían los smear plugs o parte de ellos) no habiendo interdigitaciones de la resina en los túbulos. Por lo general exigen de grabar por separado el esmalte.
Este tipo de sistemas de adhesión fue "superado" con la aparición de los mal llamados monocomponentes (mejor llamados monofrascos o monoenvases) que ofrecen más facilidad de uso pero que necesitan del acondicionamiento de la dentina y el esmalte con un agente ácido relativamente fuerte como lo es el fosfórico ya que deben acondicionar dentina y esmalte en un tiempo.
Algunas compañías han vuelto ha presentar sistemas de adhesión autoacondicionantes, que realizan el grabado de la dentina y esmalte simultáneamente con su impregnación, para entre otras cosas intentar compensar los problemas arriba expuestos. (Ej.: Clearfil Liner Bond 2, Kuraray ó Futurabond, Voco GmbH).
Importancia de la superficie húmeda.
Otro elemento para ser resaltado es la necesidad de contar con la dentina, una vez realizado el acondicionamiento ácido, con algo de humedad en su superficie. Es decir no secar excesivamente la dentina.
El desecamiento es otro importante elemento de agresión al complejo dentino pulpar (lo analizaremos a continuación). Pero lo que nos importa para evaluar la infiltración de la dentina es que si se hubiera resecado la superficie, las fibras colágenas colapsarían y se aglutinarían, formando una barrera de difícil acceso para las resinas que deben entrar.
Por otro lado al dejar el sustrato con menor cantidad de agua, los vehículos hidrofílicos (acetona, alcohol o acetona/ alcohol) no difundirían de la forma adecuada ya que necesitan de esa humedad para poder penetrar. Factores ambos que impedirían una adecuada infiltración y la fuerza adhesiva disminuiría considerablemente.
Los sistemas de adhesión que contienen acetona como vehículo van a ser muy críticos en este aspecto: la acetona se combina con el agua, aumenta la presión de vapor del agua favoreciendo su volatilización parcial. La tensión superficial del agua por su lado disminuye, por lo tanto el primer con acetona "recoge" al agua hasta que alcanza su estado de equilibrio penetrando de esa forma en la trama de la dentina.
Por lo tanto habrá que controlar el secado o rehidratar a dentina previo a infiltrarla teniendo conocimiento del tipo de vehículo que tiene el sistema que nos encontremos empleando (en especial los que contengan acetona).
2.4.6 Otros materiales.
ionómeros vítreos:
Aunque este material es inherentemente tóxico, su principal "toxina" el ácido sin reaccionar, es perfectamente tamponado por la hidroxiapatita tras la inserción en la cavidad. Se genera un intercambio iónico entre el cemento y la estructura dental que sella eficazmente el acceso a los conductillos impidiendo microfiltraciones.
En los IV modificados con resina, el HEMA (monómero que comúnmente contiene en su composición) pude ser potencialmente tóxico especialmente si la preparación es profunda o si la permeabilidad de ha aumentado por alguna razón.
Amalgama
La amalgama posee una toxicidad química muy baja y sella la interfase diente - restauración mediante un proceso de corrosión que comienza al poco tiempo de su colocación
2.5 DESECACION
La desecación además de atentar contra la eficacia de la técnica de adhesión genera un violento movimiento del fluido intertubular hacia la superficie. Este flujo provocará movimientos en la capa de odontoblastos y alteraciones en la presión hidrostática que causarán SPO, constituyendo otro factor importante de daño o injuria pulpar.
Puede existir también el riesgo de aspirar los cuerpos celulares hacia el interior de los conductillos dentinarios, pudiendo llegar a romper estas células.
Como norma una sequedad prolongada causa mayores daños que una desecación corta y ligera.
La forma de más adecuada de secar sería a mayor distancia sin aplicar un chorro de aire continuo sobre la superficie o bien empleando algún elemento absorbente haciendo ligera presión sobre la superficie.
Muchas veces quedan dudas de haber secado en forma adecuada el esmalte, pero de quedar ligeramente humedecido no se alteran los valores de adhesión.
3) SELECCIÓN DEL PROTECTOR DENTINO PULPAR:
Habiendo analizados los factores que son potencialmente agresivos para el complejo dentino - pulpar, daremos algunas pautas de cómo realizar ese sellado dentinario a fin de asegurar los objetivos arriba analizados.
El protector dentino pulpar será el material que realice los objetivos que hemos analizado. Iremos analizando diferentes situaciones de acuerdo a la profundidad de la preparación a ser restaurada (teniendo en cuenta como profundidad el espesor del remanente coronario y la cercanía de la preparación con la pulpa).
a) Preparaciones superficiales y medianas:
En caso de trabajar con resinas compuestas el procedimiento para sellar la dentina será la hibridización, aplicando cualquiera de las alternativas que las presentaciones comerciales nos ofrecen. En estas situaciones no se colocará base cavitaria alguna y se realizará la técnica adhesiva siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante.
Debemos también tener en cuenta lo analizado más arriba referido al control de la CP con el uso de las resinas compuestas.
De trabajar con amalgama puede hibridizarse igualmente la dentina, colocando luego la amalgama como se lo hace habitualmente. En su defecto se podrá utilizar el barniz para cavidades tipo Copal que asegura un sellado marginal hasta que lo haga la amalgama con sus productos de oxidación. Se utilizará previamente algún agente antiséptico para cavidades previo a la colocación del barniz, a fin de eliminar el componente bacteriano del BD.
De restaurar con amalgama se puede generar igual hibridización, condensando la amalgama posteriormente. Si el sistema de adhesión fuese de autopolimerización y tuviese algún monómero que reaccione químicamente con los metales, se condensaría la amalgama antes de su polimerización y podría haber alguna unión micromecánica y/o química entre ambos componentes realizando lo que se dio en llamar como amalgama adherida.
Otro camino sería el de utilizar alguna sustancia antiséptica - remineralizante ( Ej. Tubulicid) en combinación con la aplicación de un barniz tipo Copal que sellaría la dentina hasta que los productos de corrosión de la amalgama se formen y sellen la interfase.
b) Preparaciones profundas:
Aquí deberemos evitar realizar técnicas de grabado total o simultáneo por los factores arriba expuestos. Sí pueden emplearse procedimientos que empleen ácidos más débiles en concentraciones más bajas como los que presentan los sistemas de adhesión con primers autoacondicionantes.
Tal vez sería más adecuado sellar la dentina con algún material más inocuo que a su vez se adhiera específicamente a ella: el ionómero de vidrio, pudiendo ser utilizado como base cavitaria o bien como relleno (o dentina artificial). Como procedimiento de acondicionamiento para utilizar el IV se suele emplear algún ácido débil, como el poliacrílico que remueve en forma parcial el BD, dejando los tapones al nivel de los conductillos. No se aumenta de esta forma la PD. Estas soluciones también mejoran la adhesión del IV dejando impregnada la dentina con los grupos carboxilicos presentes en la composición del líquido. Son llamadas también " acondicionadores de dentina" (dentin conditioner)
Otra forma de acondicionar la dentina es empleando soluciones " limpiadoras del BD" que suelen contener algún antiséptico (Ej. : clorexidina, cloruro de benzalconio) y algún agente quelante (ej. : EDTA) que también remueven parcialmente el barro (sin generar un aumento excesivo de la PD) y generan una adecuada asepsia de la dentina. Algunas pueden contener flúor (FNa) en su composición para mejorar el efecto antibacteriano y generar alguna remineralización.
De emplear algún IV modificado con resina, dependerá del fabricante la indicación del acondicionamiento de la dentina. Algunos lo hacen con las sustancias arriba expuestas, otras lo hacen con algún "primer autoacondicionante" que acondiciona la dentina de forma semejante a lo que realizamos con las resinas compuestas.
Si se restaura con amalgama se puede proceder de igual manera, cubriendo la dentina con un cemento de IV.
Podrá colocarse en forma puntual en las zonas más profundas, cemento de hidróxido de calcio.
Cabe analizarlo un poco más en detalle.
3.1 Cemento de hidróxido de calcio:
Hace ya varios años de su aparición y su vigencia aún se mantiene.
La justificación clásica para indicarlo fue la de su acción estimulante de formación de dentina de reparación, ya que sus iones hidroxilos, disociados del CA(OH)2 elevan el pH (hasta valores cercanos a 12), produciendo una necrosis superficial que estimula la diferenciación de odontoblastos con la consiguiente actividad dentinogénica.
Hoy en día se cree que la actividad dentinogénica no es estimulada en forma directa por el CA(OH)2 sino por el medio libre de gérmenes que el medio alcalino genera. Es decir, crea las condiciones para el desarrollo de dentina fisiológica normal. A causa de ello se explica que el tejido pulpar puede formar dentina de reparación en contacto con una serie de materiales de restauración, siempre que el medio esté libre de bacterias.
Aún así es el material más indicado para colocar en forma puntiforme en zonas casi en contacto con la pulpa (donde se sospeche pueda existir una perforación microscópica) o cuando se haya producido esa perforación o exposición pulpar (haremos algunos comentarios al respecto más adelante).
Uno de los problemas asociados al uso de hidróxido de calcio es su disolución y eliminación total o parcial debajo de las restauraciones debido a la alta solubilización en un medio húmedo como el dentinario. A esto se debe sumar su falta total de adhesión a la estructura dentaria, su mecanismo de retención es sólo una traba mecánica.
Por lo arriba mencionado se debe limitar el empleo de este material a los casos expuestos.
c) Preparaciones profundas con exposición pulpar:
La conducta sería similar a la del apartado anterior (preparaciones profundas) debiendo colocar algún "apósito" sobre la exposición. Antes de realizar la maniobra deberemos tener en cuenta:
- el tamaño de la exposición (a mayor tamaño, peor pronóstico).
- la presencia de caries una vez producida la exposición ( de quedar caries por eliminar la situación es negativa).
- la posible respuesta reparadora del diente (dientes más jóvenes reparan mejor).
- La salida de exudados por la perforación (síntoma de un cuadro inflamatorio; no cubrir)
- Si existiera hemorragia, la magnitud de la misma. Para esperar éxito casi no debería haber sangrado y si lo hay, debería ser mínimo. Si sangra en forma continua y/o abundante, se debe considerar la existencia de un cuadro inflamatorio y obrar en consecuencia.
Considerado el pronóstico del caso, se tendrá en cuenta:
- secar la hemorragia con torunda de algodón estéril, haciendo escasa presión.
- No utilizar agua oxigenada, hipoclorito de sodio u otro agente de desinfección.
- Nunca grabar (aplicar un agente ácido) o intentar una técnica adhesiva sobre la exposición.
- Aplicar en forma puntiforme sobre la exposición hidróxido de calcio (eventualmente la primera aplicación con CA(OH)2 no fraguable (pasta).
- No introducirlo bajo presión en la cámara pulpar.
- No emplear aire ni otro elemento potencialmente contaminante.
Luego se continuará como en el apartado de preparaciones profunda
BIBLIOGRAFÍA:
1. Bertoldi Hepburn, A. - M. Boldrini.." Ionómeros vítreos: variedades, aplicaciones clínicas y técnicas (1º parte)" Rev. La Caja. Año 2. # 15. 16: 17. Diciembre 1996.
2- Bertoldi Hepburn, A. - M. Boldrini - A. Regidor. Ionómeros vítreos: variedades, aplicaciones clínicas y técnicas (2º parte). Rev. La Caja. Año 3. # 16. Enero 1997.
3- Bertoldi Hepburn, A., Edelberg, M." Adhesión a elementos metálicos" Rev. Cemod Sept.1999; 2 (3):
16-23.
4- Castañeda, Juan Carlos. "Paradigmas de la Odontología Adhesiva". Rev. Mundo Odontológico - Lima - Perú. Año VII - Agosto # 36 - 1999.
5- Cabral, Julio et al. "Grabado dentinario: procedimiento peligroso?". Rev. AOA. Vol.83 #3 - Julio - Septiembre 1995.
6- Leinfelder, Karl. "Un enfoque conservador para la colocación de restauraciones posteriores de resina compuesta". PEC. Rev. AOA. - Vol. 85. #1 - Enero - Marzo 1997.
7- Leinfelder, Karl . " Changing restorative traditions: the use of bases and liners". JADA. 125: 65-67. 1994.
8- Bertolotti R.L.. "Acondicionamiento de la superficie dentinaria" Operative Dentistry. #5.131- 136. 1992.
9- Feilzer, AJ, DeGee AJ, Davidson CL. " Setting stress in composite restorations in relation to the configuration of the restoration" J .Dent. Res. 66:1636 - 1639. 1987.
10- Sakaguchi, Berge. " Reduced ligth energy density decreases post - gel contraction while maintaining
degree of convertion". Journal of Dentistry. 1998: vol. 26. 69 5 -700.
11- Pioch et al. "Influence of etdhing time in development of hibrid layer and bond strengh". Am.Journal
of Dentistry. Vol.11 (5). Octubre 1998: 202-206.
12- Kanca, J.; Suh, B. " Pulse activation: reducing resin based composite contraction stresses at the enamel cavosurface margins". Am.J.Dent. 1999; 12(3): 107-112.
13- Peutzfeldt A., Asmussen ."Influence of eugenol - containing temporary cements on efficacy of denting bonding systems" ., E.. Eur.J.Oral Science.. Feb. 107(1) .1999
14- Sano H. et al " Effects of dentin depth and cavity configuration on bond strength". JDR. #4.Vol. 78 . 1999.
15- Morritz et al." Procedures for enamel and dentin conditioning; a comparison of conventional and innovative methods". Journal of Esthetic Dentistry 1998: Vol. 0 (2): 84-93.
16- Losche, GM " Marginal adaptation of class II composite fillings: guided polimerization vs reduced light intensity". Journal Adhesive Dentistry. Vol. 1 (1): 31 -39. 1999.
17- " Propiedades antibacterianas de los primers de dentina". Rev. Odontología Hoy. Año 6. #29. Marzo 1999.
18- Rosales J.I. et al. "Acid etching and hydration influence on dentin roughness and wettability". JDR Vol. 78 # 9. 1999.
19- Llena Puy, M. Del C. et al. " Relación entre la permeabilidad dentinaria y los nuevos sistemas de adhesión". Depto. de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Dental World (web site de Odontología).2000.
20- Llena Puy, M. Del C. et al. " Bases estructurales y respuestas biológicas del complejo dentino - pulpar que condicionan la permeabilidad dentinaria". Depto. de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Dental World (web site de Odontología).2000.
21- Kanka, J. " Bonding to dentin. Clues to the mechanism of adhesion" . AM J Dent. Vol. 11: 154 159 .1998.
22- Bouillaguets, S. et al." The influence of dentine permeability on cytotoxicity of four dentine bonding systems in vitro" . JOR. 25 (1): 45 -51. Jan. 1998.
23- Koran, P.; Kurschner, R.. " Effect of sequential versus continuous irradiation of a ligth - cured resin composite on shrinkage , adhesion, and degree of polymerization" . Am.J.Dent. Vol.10 : 17-22. 1998
24- Souza Costa, C. A.,. Jornadas ACTO 98. Hotel Caesar Park .Junio 1998.
25- Bronschlicher, M et al. " Effect of composite type, ligth intensity, configuration factor and laser polymerization on contraction forces" . AJD. Vol. 10 : 88 -96. 1997.
26- Macchi, R. et al. "Materiales Dentales" 3º edición. Editorial Médica Panamericana. Agosto 2000.
27- Yap,A. Et al. " Polimerization shrinkage of visible ligth cured composites". Operative Dentistry. 2000. 25, 98 - 103.
28- Lindberg, A. Et al." Interfacial adaptation of a Class II polyacid modified resin composite / resin composite laminate restoration in vivo". Am.J.of Dentistry. Vol. 11. Nº 6. Dec. 1998.
29- "Reducción de la tensión residual en resinas compuestas con la técnica de polimerización diferida". América Latina Noticias Dentales. Agosto - Octubre 2000. Extraído de sitio web odontovía.com en febrero de 2001.
30- Braun, Ingo - VOCO GmbH - Ormocers. Comunicación personal. 11-2000.
31- Uribe Echevarría,J. "Adhesión a Dentina" . Congreso Internacional Asociación Odontológica Argentina. Buenos Aires 12-99.
32- Edelberg, Martín H. "Protección Dentinopulpar" Operatoria Dental - Técnica y clínica. J. Barrancos Mooney. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 1987.
33- Watts, David. " The Structural Scope of Biomaterilas as Amalgam Alternatives". Proceedings of conferences Academy of Dental Materials. Volume 9. 1996.
34- Anusavice, Kenneth. " Challenges to the development of Esthetic Alternatives to Dental Amalgam in an Academic research Centre". Proceedings of conferences Academy of Dental Materials. Volume 9. 1996.
35- Lombardo, Norberto P.,. Lanata, E.J.. "Tecnología Adhesiva y Preparaciones para Composites en el
Sector Anterior". Revista AOA. Vol.76 - Nº IV - Agosto 1988.
35- Lanata, E.J. - Chiappara, B. " Bases o protectores dentino pulpares. Estado Actual". Revista AOA.
Vol. 79 - Nº II. Abril/ Junio 1991.
36- Mount,G.- Hume, W.R. "Conservación y Restauración de la Estructura Dental" Ed. Harcourt
Brace de España S.A.. 1999.
37- Ricardo L. Macchi. " Los próximos pasos: Adhesión de composites a estructuras dentinarias". Boletín
"Novedades", SODyMD. AOA. Abril 2001.
Dirección del autor: Melián 824 - (1852) Burzaco
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