Limpieza de canales radiculares para recibir diferentes sistemas de pernos endodónticos

Cleaning root canals to receive different endodontic post systems

Autores: Bianchi, P; La Gioiosa, M; Sarco, R; Fiorino M.; Serqueira, A.; Aguilera Toja, F.; Molina, M.

Pcia. Buenos Aires. Argentina  E mail: bianchipablof@gmail.com

Fuente de apoyo financiero: Recursos Propios – “Sin conflicto de Interés”.

Resumen: En forma clínica se observó la problemática que presentan los conductos desobturados para introducir cualquier tipo de perno, ya que la superficie del canal se encuentra totalmente cubierta de barro dentinario, gutapercha y cementos, cuya observación solo se puede realizar por intermedio de radiografías. Este estudio tiene como objetivo observar microscópicamente como quedan dichas superficies sometidas a diferentes tratamientos.

Palabras clave: CONDUCTO RADICULAR-DESOBTURACION-LIMPIEZA DE CONDUCTOS[1]CEMENTADO DE PERNOS

Summary: Clinically, the problems presented by unclogged canals for introducing any type of post were observed, since the surface of the canal is completely covered with smear layer, gutta-percha and cements, the observation of which can only be carried out through x-rays. In this study, we observe microscopically how these surfaces are subjected to different treatments. Key words: ROOT CANAL-DESOBTURATION-CLEANING OF DUCTS-CEMENTING OF BOLT.

Introducción: La utilización de sistemas de pernos para colocar en los canales radiculares de piezas tratadas endodónticamente están supeditados a varios factores que incluyen un correcto diagnóstico clínico, la perfecta aislación del campo operatorio y la utilización de la mejor técnica de fijación que aporte traba mecánica y adhesiva en la preparación de la raíz y a esto se le suma la habilidad del operador. Pero uno de los principales escollos que se le presenta al clínico, luego de realizar el diagnóstico, indicar la rehabilitación con cualquier tipo de perno y una vez realizada la desobturación con la remodelación del conducto es que, para evaluar la contaminación del lecho, sólo se puede valer de radiografías que muestran inconvenientes a nivel macroscópico (resto de cementos y gutapercha) y que para la limpieza microscópica debe confiar en la eficacia de sustancias irrigantes.

Objetivo:

Analizar y valorar microscópicamente cuales son las técnicas y sustancias que mejor cumplen la función de descontaminar la superficie dentinaria, para recibir un sistema cementante.

Materiales y Métodos:

En este estudio se utilizaron 21 piezas dentarias humanas: incisivos superiores, caninos superiores y premolares uniradiculares superiores, extraídos por enfermedad periodontal o por indicación ortodóntica. Para la preparación quirúrgica de los conductos se utilizaron limas de endodoncia “K” del número 15 a la 40. Se realizó la irrigación entre pasaje de limas con hipoclorito sódico al 5%. Terminada la instrumentación de los conductos se secaron con conos de papel. Acto seguido se procedió a la obturación utilizando la técnica de condensación lateral en frío, con conos de gutapercha y cemento Grossman, preparado según las normas indicadas por el fabricante. Posteriormente, se tomaron radiografías para comprobar que el estado final de cada obturación sea el correcto. Se procedió a la desobturación parcial de los conductos con fresa Gate Gliden Nº 1 Y Nº 2 a una profundidad de 9 mm dentro del conducto y luego se pasó a la fresa de largo nº 2. Se continuó pasando la fresa indicada por el fabricante para la colocación del perno de fibra de vidrio nº2 (Exacto, Ángels, Brasil). entre el paso de cada fresa se irrigó el lecho con clorhexidina al 2%. Terminada la desobturación se tomaron nuevas radiografías y se verificó la correcta realización de los procedimientos de desobturación parcial. Cuando se observaron restos de materiales se limpiaron mecánicamente en esa zona en particular.

Acondicionamiento de la dentina en cada grupo:

– GRUPO A: Este grupo se tomó como control y no se realizó ningún tipo de acondicionamiento en la dentina.

– GRUPO B: Este grupo recibió un acondicionamiento de la dentina utilizando ácido etillendiaminotetraacético (EDTA) al 19% (File – Eze, Ultradent, USA) que se colocó en el interior del conducto, frotándolo contra sus paredes con puntas NaviTip (Ultradent) (figura N°1) durante 30 segundos. Luego fueron lavados con agua a presión por 10 segundos y se terminó secándolos con conos de papel.

 – GRUPO C: Este grupo recibió un acondicionamiento de la dentina realizado con alcohol yodado al 2%, colocado en el conducto y frotándolo contra sus paredes con puntas NaviTip (Ultradent) durante 30 segundos. Luego fueron lavados con agua a presión y se terminó secándolos con conos de papel.

Figura N°1

Para la observación de las muestras en el MEB fue necesario cortarlas seccionándolas en dos partes iguales.

Figura N°2

Como resultado quedaron 7 piezas de cada grupo divididas en mitades que se denominaron con la letra del grupo al que pertenecían, asignándoles un número a cada muestra. Una mitad de cada una de estas muestras fue metalizada mediante el método de sputtering, dejando una capa de 200A. Posteriormente, se observaron en el MEB. La figura N°2 muestra el conducto preparado para la colocación del perno en la zona coronal, media y apical. Después se procedió a contar con una grilla milimetrada la cantidad de conductos libres de residuos de cemento, gutapercha y barro dentinario. A las otras 21 mitades restantes de las muestras se les realizó un grabado con ácido fosfórico al 37% (Ultra Etch Ultradent) durante 10 segundos colocándolo y friccionándolo con puntas NaviTip, luego se las lavó con agua y secó con torundas de papel absorbente. Después de los tratamientos respectivos, las piezas fueron nombradas como:

– GRUPO D: Sin acondicionamiento de la dentina más 10 segundos de ácido fosfórico al 37% colocados con puntas NaviTip.

 -GRUPO E: Acondicionamiento de la dentina con EDTA más 10 segundos de ácido fosfórico al 37% colocados con puntas NaviTip.

-GRUPO F: Acondicionamiento de la dentina con alcohol yodado más 10 segundos de ácido fosfórico al 37% colocados con puntas NaviTip. Estas muestras fueron preparadas y visualizadas con MEB.

Resultados:

Como se mencionó, se contabilizaron los conductos libres de barro dentinario, cemento y restos de gutapercha

TABLA 1 RESULTADOS DEL ACONDICIONAMIENTO DENTINARIO. Acondicionamiento Media (Número de conductillos abiertos) Desviación Estándar Turne (comparación de medidas)

A. Sin acondicionamiento de dentina 2.42

C. Acondicionamiento con alcohol yodado 5 4

B. Acondicionamiento con EDTA 101 13

E. Acondicionamiento con EDTA más ácido fosfórico al 37% 376 86

D. Acondicionamiento con ácido fosfórico al 37% 497 103

F. Acondicionamiento de alcohol más ácido fosfórico al 37% 182 55

P 0.001

Cuando se comparan los números de conductillos abiertos para los distintos acondicionamientos dentinarios, los mismos se pueden ordenar en forma creciente como:

A = C MENOR QUE B MENOR QUE F. (Figuras N°3, 4, 5, y 6).

La figura deja en evidencia que el acondicionamiento ácido fosfórico al 37% colocado y frotado en la superficie con puntas NaviTip durante 10 segundos deja la dentina en mejores condiciones para recibir un sistema de cementación. Puede notarse en la microfotografía la gran cantidad de conductillos abiertos y una rugosidad superficial que favorecen la microrretención.

Figura N° 3

Figura N°4

Figura N°5

Figura N°6

Discusión:

Terminada la desobturación parcial del conducto y el remodelado para recibir el perno, nos encontramos con una dentina altamente contaminada con materia orgánica, cemento sellador radicular y gutapercha. Es sabido que los conductos de forma oval o irregulares son más problemáticos ya que la remodelación del conducto para los pernos es circular y complica la eliminación total de residuos. Además de la presencia física de los restos de materiales mencionados, se ha reportado que la acción de compuestos fenólicos actuaría en forma negativa sobre la acción del canal radicular. Varios estudios señalan que este efecto es más evidente cuanto más viejo es el tratamiento. Sin embargo, otros autores sostienen que son irrelevantes con la adhesión, siempre que se limpie la superficie dentinaria. Se ha reportado que los fenoles pueden extenderse hasta 50 micrones dentro de los túbulos dentinarios por lo que, en la remodelación del conducto, se debe eliminar este espesor. La mayoría de los investigadores concuerdan en que la limpieza del lecho es una de las principales claves para la adhesión de los medios cementantes y la resultante integración del tejido dentinario con los pernos. Van Merbdk y colaboradores recomiendan que, para mantener el ambiente libre de contaminación, se realice la irrigación con alcohol durante la preparación del lecho. También Tjan, demuestra que el alcohol puede contrarrestar el efecto de los fenoles de los selladores endodónticos. En el presente trabajo, se evaluó el acondicionamiento de la dentina en el canal radicular remodelado para recibir un perno con diferentes sustancias y el empleo de puntas NaviTip que permiten la colocación de las sustancias en el fondo del conducto y limpiar en forma mecánica con sus cerdas cuando se las frota sobre la superficie dentinaria. Se utilizó en primera instancia alcohol yodado al 2% por ser unos de los antisépticos de mayor uso, por su amplio espectro antibacteriano, por ser activo ante la materia orgánica. Se realizó una exposición por 30 segundos frotando con puntas NaviTip, como resultado del mismo se pudo observar mediante MEB que fue posible eliminar los contaminantes macroscópicos, tales como cemento y gutapercha, sin embargo, el barro dentinario permaneció adherido a superficie dentinaria. Se pudo constatar la liberación de parte de los conductillos dentinarios cuando se colocó seguido, alcohol yodado y ácido fosfórico al 37% durante 10 segundos con puntas NaviTip. Como efecto adverso de esta técnica se encontró que es difícil retirar la pigmentación color marrón que deja el alcohol yodado sobre la dentina y, por otra parte, se logró exponer los conductillos dentinarios solo cuando se combinó con el ácido fosfórico al 37% durante 10 segundos, aumentando los tiempos de trabajo. Se han propuesto distintos métodos alternativos para la limpieza dentinaria. Gómez y Sina recomiendan limpiar con EDTA durante dos minutos y posteriormente lavar con hipoclorito de sodio al 2%. Berruti y colaboradores, en el libro de Scotti y Ferrari, proponen emplear EDTA al 10% combinado con hipoclorito de sodio al 5%. Otros autores demostraron que el EDTA al17% combinado con hipoclorito es eficaz para limpiar conductos. En el presente trabajo se decidió no utilizar hipoclorito de sodio en ninguna de las técnicas, ya que se considera que no tiene capacidad para remover el barro dentinario. Si bien combinado con otras sustancias lo hace, se ha reportado que genera destrucción de la dentina intertubular y una reducción en su micro dureza. Otro motivo por el que no se utilizó el hipoclorito de sodio en ninguna de las técnicas fue por su carácter oxidante, que puede alterar la polimerización de adhesivos y cementos resinosos y posteriormente reducir la adhesión final. Cabe destacar que en los ensayos del presente trabajo donde se utilizó EDTA al 19% aplicado frotando con puntas NaviTip se consigue eliminar los residuos microscópicos de cemento y gutapercha, pero el número de túbulos dentinarios abiertos fue menor que cuando se utilizó alcohol yodado y ácido fosfórico. Esta metodología se vio superada cuando se siguió al tratamiento con EDTA con ácido fosfórico durante 10 segundos colocado y frotado con puntas NaviTip. Pero se incurrió también en mayores tiempos clínicos y costos. En la observación de las microfotografías se puede observar una degradación superficial de la dentina. Lostanau y colaboradores reportaron que obtuvieron resultados aceptables con EDTA al 17% para tratar la superficie dentinaria que recibiera sistemas adhesivos, pero los valores informados corresponden a estudios realizados en dientes bovinos, donde los conductillos dentinarios difieren en un mayor tamaño comparado con los humanos. Nuestros trabajos realizados con ácidos fuertes como ácido fosfórico al 37% concuerdan con los obtenidos por Ferrari y Uribe Echavarria. Ellos observaron que dichos ácidos disuelven el barro dentinario y diversas sustancias contaminantes al tiempo que abren los túbulos dentinarios y exponen la trama colágena de la dentina intertubular, mejorando los resultados adhesivos, posibilitando a la formación de tags. La diferencia que propone el presente trabajo es que dichos resultados se consiguieron con un tiempo de aplicación de ácido fosfórico al 37% menor a 10 segundos y aplicado con una punta NaviTip en forma activa frotando el ácido contra las paredes del conducto. Esto implica una importante ventaja intraoperatoria en tiempos clínicos, es decir, la utilización de esta técnica combinada química y mecánicamente nos lleva a una mayor cantidad de túbulos dentinarios abiertos en una menor cantidad de tiempo y pasos operatorios.

Conclusiones:

La técnica que mejor descontaminó la dentina del canal radicular, eliminando restos de cemento, gutapercha y barro dentinario y dejando libre el acceso de los conductivos dentinarios, fue el ácido fosfórico al 37% aplicado y frotado durante 10 segundos con las puntas NaviTip. Cabe mencionar que la utilización de EDTA al 19% rindió buenos resultados cuando se combinó con el ácido fosfórico al 37%.

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