Avulsión Dentaria. Presentación De Un Caso Clínico
Autores:
Dra. Santangelo, Georgina.
Profesora Titular de la Asignatura Endodoncia B de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata.
Esp. Cutura Nuñez, Natalia.
Instructora de Residentes de Odontopediatría del Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Don Victorio Tetamanti”.
Jefa de Trabajos Prácticos de Asignatura Histología, Embriología y Biología Celular de la Universidad FASTA.
Esp. Pérez Campos, Cristian.
Jefe de Residentes de Odontopediatría del Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Don Victorio Tetamanti”.
Esp. Giménez, Paula María
Especialista en Endodoncia, Universidad Maimónides.
Conflictos de interés y fuentes de financiamiento: Declaramos que los autores del presente trabajo no poseemos vinculación familiar, laboral ni de cualquier otra índole con la firma Septodont S.A, proveedora del producto Biodentine®, aclarando asimismo que no recibimos ni recibiremos compensación económica por la utilización del mismo para la confección de la presente publicación.
Resumen:
Los traumatismos dentarios son considerados como una urgencia dentro de la consulta odontológica, que deben ser tratados de forma inmediata. Requieren de una exploración minuciosa y de un diagnóstico precoz, así como un abordaje oportuno para alcanzar el éxito en el tratamiento. Son de suma importancia los controles posteriores, ya que pueden producirse complicaciones a largo plazo, como reabsorciones radiculares. Se reporta un caso que describe el tratamiento de urgencia de la avulsión dentaria de los incisivos centrales superiores de un niño de 9 años de edad.
Se describe el proceder terapéutico, el manejo clínico utilizado y la importancia de la utilización de los biomateriales (Biodentine®) en la detención de la reabsorción radicular.
Introducción:
Las piezas dentarias permanentes comienzan a erupcionar alrededor de los 6 años. Los incisivos centrales inferiores son, generalmente, los primeros en erupcionar. Entre los 6 y 8 años suelen aparecer los incisivos superiores.A esta edad, los traumatismos son frecuentes. El niño tiene una actividad motora intensa y los deportes que realiza son cada vez más enérgicos, de modo que cuando las piezas dentarias son traumatizadas, estas tienen que soportar fuerzas importantes. Todo esto hace que el tratamiento de los traumatismos en una dentición permanente joven, contemple necesariamente el estadío de formación radicular y erupción en que se encuentra la pieza dentaria. El mismo debe ser sumamente conservador, teniendo como objetivo la supervivencia del diente y del paquete vasculonervioso, cuya integridad es fundamental para el crecimiento y desarrollo radicular 1.
Los traumatismos dento-alveolares representan un daño a la salud bucal, acarreando consecuencias estéticas, funcionales, psicológicas y económicas. Dentro de estos, la avulsión dental causa que el diente sea desalojado por completo de su alvéolo y el hueso alveolar; dejando el cemento, el ligamento periodontal, la encía y la pulpa lesionados 2.
El tratamiento ideal es el reimplante lo más rápido posible, y la inmediata fijación dentaria con férula flexible. El reimplante procura que las células y fibras del ligamento periodontal vuelvan a formarse y le den sostén al diente. La presencia de movilidad aumentada, dolor, fístula, absceso periapical, reabsorción radicular interna o externa son signos de fracaso del reimplante 2.
Los traumatismos dentarios son considerados como una urgencia dentro de la consulta odontológica, que deben ser tratados de inmediato. Requieren de una exploración inmediata y controles a largo plazo, ya que pueden desarrollar complicaciones y patologías tiempo después de haberlos padecido. Para optimizar el pronóstico de los dientes afectados, es de vital importancia, realizar un correcto diagnóstico del traumatismo y la implementación de un adecuado tratamiento prontamente, con el objetivo de limitar el daño a los tejidos circundantes. El tratamiento programado de las lesiones traumáticas de los dientes requiere una amplia gama de procedimientos terapéuticos, por lo que muchas veces debe de realizarse de forma multidisciplinar. La labor del odontólogo que recibe el traumatismo es la más importante ya que tiene una doble responsabilidad, por una parte, la de planificar el tratamiento y por otra la de derivar al especialista cuando sea necesario.
Las nuevas tecnologías y una mejor comprensión del proceso inflamatorio han dado lugar a una aproximación más conservadora en el manejo de los traumatismos dentales. La Asociación Americana de Endodoncia (AAE), ha desarrollado guías clínicas a modo de consenso. En estas se reflejan la opinión de los miembros de la AAE, así como una revisión cuidadosa de la literatura dental. Las guías clínicas son necesarias para ayudar al odontólogo, como a otros profesionales de la salud a suministrar los mejores tratamientos de la manera más eficiente. Es importante brindar conocimientos e instruir a la comunidad en la prevención, especialmente a aquellos que tienen un mayor riesgo de padecer un traumatismo dental 3.
La terapéutica traumatológica está en continua revisión y actualización, por eso el objetivo de este trabajo, es dar a conocer la resolución de un caso clínico complejo con la utilización de materiales de última generación.
Caso Clínico:
Concurre a la consulta odontopediátrica de urgencia, un paciente de 9 años de edad, que sufrió un impacto contra la cabeza de un compañero mientras jugaba en el recreo del colegio. El traumatismo produjo la avulsión de la pieza dentaria 1.1 y 2.1, acompañado con la luxación lateral hacia palatino de la pieza 1.2 y gran pérdida de la tabla ósea vestibular.
El paciente llega al consultorio 45 minutos posteriores al accidente con la pieza dentaria 2.1 aún dentro de la cavidad bucal, sostenida por mucosa palatina. No poseía la pieza 1.1, que luego de insistir en su búsqueda, la misma es encontrada en el piso del patio del colegio y transportada en un recipiente con leche hasta el consultorio (Foto 1).
Se procedió a realizar el tratamiento de urgencia, teniendo en cuenta que ambas piezas presentaban su formación radicular completa, por lo que se decidió llevar a cabo un reimplante dentario inmediato de las piezas 1.1 y 2.1, y reubicación de la pieza 1.2 (Foto 2).
Se colocó anestesia infiltrativa local en fondo de surco, se irrigaron ambos alvéolos con solución fisiológica a presión con el objetivo de eliminar los coágulos en formación, que podrían interferir en la correcta reubicación de las piezas avulsionadas. Se tuvo extrema precaución de no tocar las paredes del alvéolo para evitar la remoción de fibras del ligamento periodontal que puedan haber quedado adheridas a las paredes óseas. La pieza que se encontraba en leche, fue irrigada con abundante solución fisiológica y siempre manipulada desde su corona clínica para prevenir lesionar células del ligamento que aún permanezcan con vitalidad. A continuación se posicionaron ambas piezas avulsionadas en sus alvéolos correspondientes aplicando leve presión digital, y se reubicó manualmente la pieza 1.2 que se encontraba luxada hacia palatino. Luego se las ferulizó en forma flexible, utilizando alambre de ligadura de 0,25 mm (Foto 3). Se examinó que no hubiera interferencias en la oclusión, se indicó buena higiene, dieta blanda, antibioticoterapia, analgesia y se corroboró con el pediatra de cabecera la vacunación antitetánica. Se solicitó radiografía periapical y panorámica de los maxilares (Foto 4 y 5).
Se controló clínicamente a la semana, y pasado los quince días del traumatismo se realizó la apertura de la cámara pulpar, limpieza del conducto radicular y colocación de pasta alcalina, además del retiro de la férula flexible (Foto 6). Días posteriores el paciente asiste a la consulta nuevamente por presentar fístulas en encía vestibular de la pieza 1.1 y 2.1 (Foto 7); por lo que se decide ingresar al conducto nuevamente y realizar el recambio de pasta alcalina. Las fístulas no remiten al tratamiento y se procede a realizar una interconsulta con un especialista en periodoncia, quien luego de realizar el sondaje correspondiente y una fistulografía determina que el origen de tales fístulas es endodóntico (Foto 8 y 9).
Se solicitó una TC Cone Bean, donde se destaca una gran reabsorción radicular lo que requirió un replanteo del tratamiento. Se procede a derivar al paciente a un especialista en endodoncia quien determinó el retratamiento del conducto con un estricto protocolo de lavajes y la colocación de un biomaterial (Foto 10 y 11). Luego de colocar anestesia y aislamiento absoluto, se procede a retirar la obturación de las piezas 11 y 21 y con una lima XP EndoFinisher (FKG) y abundante irrigación con clorhexidina al 2 % se retira la pasta alcalina del interior de los conductos. Se estableció la longitud de trabajo mediante localizador apical electrónico, empleando una lima K 80 (PD 1.1 en 20 mm, PD 2.1 en 21 mm) (Foto 12). Se realizaron 5 ciclos de lavajes: cada uno de un minuto de duración e irrigando con clorhexidina al 2% (10 ml cada vez) activada con XP EndoFinisher (Foto 13), para contribuir que el irrigante penetre en las paredes del conducto. Luego del primer ciclo se instrumentaron los canales con una lima Large de movimiento rotatorio reciprocante (Wave One Gold, Dentsply Sirona), se secaron los conductos con conos de papel estéril y se obturaron con Biodentine®. La preparación del mismo se realizó siguiendo las recomendaciones del fabricante. (Foto 14).
Con el correr de los días las fístulas desaparecieron y la reabsorción radicular frenó su avance. En forma paralela se controló la pieza dentaria 1.2, la cual no presentó sintomatología dolorosa en ningún momento y respondió positivamente a los test de vitalidad pulpar. En la actualidad se realizan controles clínicos y radiográficos en forma periódica y se retomó el tratamiento de ortopedia que debió ser abandonado en su momento por el traumatismo, adaptando la aparatología a la condición del niño (Foto 15 y 16). Se hace hincapié constantemente en la higiene bucal y en el uso de protector durante la práctica de deportes.
Luego de 4 meses del tratamiento con el biomaterial, se solicitó una nueva tomografía de control (Foto 17), y otra a los 11 meses de haber realizado el tratamiento, observándose en ambos estudios detención de la reabsorción radicular. (Foto 18).
Discusión:
De acuerdo a la información revisada, varios autores refieren que ¨la acción antibacteriana del Biodentine® está determinada por los componentes de calcio, los cuales se convierten en soluciones acuosas de hidróxido de calcio. La disociación de los iones de calcio e hidroxilo aumenta el pH de la solución. Además, promueve un ambiente desfavorable para el crecimiento bacteriano. Estudios como el de Bhavana y colaboradores muestran mayores zonas de inhibición para microorganismos como Streptococcus mutans, Candida, Escherichia coli y Enterococcus faecalis. Además, el incremento del pH y la concentración del ion de calcio mejoran su biocompatibilidad. Otras pruebas biológicas de este nuevo material no han reportado citotoxicidad, genotoxicidad o mutagenicidad, lo cual es de particular importancia clínica, pues indica que el material se puede colocar directamente en el tejido, donde la capa de odontoblastos ha sido destruida parcialmente, sin ningún efecto adverso sobre el proceso de la cicatrización pulpar. De hecho, por sus propiedades bioactivas, el Biodentine® podría promover la cicatrización y reparación pulpar” 4.
Consideraciones Finales:
En el caso clínico presentado, podemos determinar que la clave para detener la reabsorción radicular fue el protocolo estricto de lavajes y desinfección con clorhexidina al 2% utilizando la XP EndoFinisher, lo que permitió que el desinfectante penetre en los conductillos dentinarios y así detener el avance bacteriano. Asimismo, fue determinante la obturación con Biodentine®, debido a sus propiedades bacteriostáticas que no promueven el crecimiento de agentes patógenos que son propicios para la destrucción radicular. Podemos comprobar, que a pesar de que la avulsión dentaria de una pieza permanente tiene un pésimo pronóstico; existen mecanismos, protocolos y materiales de última generación que facilitan el tratamiento y prolongan la vida de la pieza dentaria en la cavidad bucal del paciente.
Es de suma relevancia que el profesional odontólogo se instruya constantemente para estar capacitado en realizar un correcto diagnóstico del traumatismo y así llevar a cabo un adecuado plan de tratamiento de manera inmediata. Otro punto importante a destacar es el trabajo en equipo que se realizó, integrando a especialistas de diferentes áreas como odontopediatras, periodoncistas y endodoncistas, fomentando la transdisciplinariedad en pos del beneficio del paciente.
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Bibliografía
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2) Teja-Ángeles E, Villegas-García L, Rodriguez-Ramirez F, Durán Gutierrez LA. Avulsión dental. Acta pediátrica de México. 2016, Abril. [citado 10, Agosto, 2020].Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-23912016000200132.
3) Lopez-Marcos JF, García Cenador B, García Valle S. Tratamiento de las lesiones traumáticas. Acta Odontológica Venezolana. 2005, Agosto. [citado 12, Septiembre, 2020]. Disponible en:
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2006/3/lesiones_dentales_traumaticas.asp?fbclid=IwAR1gHqV4ep-jb630lIaEgh4aUC6sZOKrzMUVcofym3PQcyeyiKVTZPtqbyc.
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7) Salas H, Vieira G, Palomino I, Valero J, Pacheco-Yanes J, Campello AF, Perez AR. Outcome of endodontic treatment with chlorhexidine gluconate as main irrigant: A case series. Australian Endodontic Journal. 2020; 1-8.
8) Duarte MAH, Marciano MA, Vivan RR, Tanomaru Filho M, Tanomaru JMG, Camilleri J. Tricalcium silicate-based cements: properties and modifications. Braz. Oral Res. 2018; 32: 11-118.
9) Bao P, Shen Y, Lin J, Haapasalo M. In Vitro Efficacy of XP-endo Finisher with 2 Different Protocols on Biofilm Removal from Apical Root Canals. JOE. 2016: 1-5.
Agradecimientos:
Se agradece a la empresa Septodont S.A., ya que gracias a su colaboración se pueden realizar estos tratamientos en entidades públicas.
Se agradece a la Od. Silvina Rejes (Especialista en Periodoncia) y a las Od. Evangelina Pariani y María Gruce (Especialistas en Odontopediatría) por su desinteresada colaboración en el caso planteado, fomentando la transdisciplinariedad y el trabajo en equipo.